Thai JPEN วารสารโภชนบำบัด

โภชนาการกับการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเกาต์

สรัญชยา จันทร์ผ่องแสง — 2024-06-28

เกาต์เป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังที่พบบ่อยที่สุด และมีอุบัติการณ์เพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ เกิดจากการที่ผู้ป่วยมีภาวะกรดยูริกในเลือดสูงเป็นเวลานาน และทำให้เกิดข้ออักเสบแบบเฉียบพลันที่บริเวณรยางค์ส่วนปลายตามมา หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมจะเข้าสู่ระยะก้อนโทฟัส สาเหตุหลักของภาวะกรดยูริกในเลือดสูงเกิดจากการขับกรดยูริกออกจากร่างกายน้อยหรือการสร้างกรดยูริกมากเกินไป ร่วมกับผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค ได้แก่ อายุ เพศ เชื้อชาติ โรคอ้วน กลุ่มอาการทางเมแทบอลิก พันธุกรรม ยา และอาหารบางชนิด ซึ่งอาหารเป็นหนึ่งในสาเหตุของการสร้างกรดยูริกมากเกินไปจากกลไกการเพิ่มเบสพิวรีนจากภายนอก และมีผลต่อระดับกรดยูริกในเลือด อุบัติการณ์โรคเกาต์และการเกิดข้ออักเสบเฉียบพลันด้วย คำแนะนำในปัจจุบันจึงให้จำกัดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อาหารที่มีพิวรีนสูง และน้ำตาลฟรักโทส และแนะนำให้ผู้ป่วยโรคเกาต์ที่มีภาวะน้ำหนักเกินหรือโรคอ้วนลดน้ำหนักเพื่อหวังผลในการลดระดับกรดยูริกในเลือดและลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด อย่างไรก็ตามยังมีอาหารอีกหลายชนิดที่อาจเกี่ยวข้องกับการดำเนินโรคเกาต์แต่ยังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะใช้เป็นคำแนะนำในการรักษา บทความนี้จึงรวบรวมข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับโภชนาการในผู้ป่วยโรคเกาต์เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์สามารถนำไปปรับใช้ในการดูแลรักษาโรคเกาต์แบบบูรณาการในผู้ป่วยรายบุคคลได้

การทบทวนวรรณกรรมและคำแนะนำเวชปฏิบัติเกี่ยวกับการให้อาหารที่ส่วนปลายของลำไส้

สิรี วงศ์รักมิตร — 2024-06-28

ภาวะแผลทะลุทางเดินอาหารและผิวหนัง (enterocutaneous fistula) และภาวะรูเปิดลำไส้ออกทางหน้าท้องมีปริมาตรออกสูง (high output stoma) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของภาวะลำไส้ล้มเหลว (intestinal failure) และผู้ป่วยอาจจะต้องได้รับการรักษาด้วยสารอาหารทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition) เพื่อทดแทนการสูญเสียสารอาหารสารน้ำ และเกลือแร่ อย่างไรก็ตามการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ อาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อและตับอักเสบ รวมถึงมีค่าใช้จ่ายสูง การให้อาหารที่ส่วนปลายของลำไส้ (distal enteral feeding) อาจสามารถแก้ไขภาวะภาวะลำไส้ล้มเหลว ได้ และลดการใช้สารอาหารทางหลอดเลือดดำของผู้ป่วย มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าการให้อาหารที่ส่วนปลายของลำไส้ สามารถลดปริมาณ stoma output และลดการใช้สารอาหารทางหลอดเลือดดำได้อย่างมีนัยยะสำคัญ อีกทั้งยังลดภาวะไตวายและตับอักเสบได้อีกด้วย นอกจากนั้น การให้อาหารที่ส่วนปลายของลำไส้ก่อนการผ่าตัดเชื่อมต่อลำไส้ ยังช่วยปรับการทำงานของลำไส้ส่วนปลายและทำให้ลำไส้ฟื้นตัวได้เร็วขึ้นหลังผ่าตัด แม้จะมีประโยชน์มากมาย แต่การให้อาหารที่ส่วนปลายของลำไส้ ก็ยังไม่เป็นที่นิยมนัก เนื่องจากขั้นตอนมีความซับซ้อนและขาดบุคลากรที่มีประสบการณ์ ล่าสุดมีการพัฒนาอุปกรณ์ chyme reinfusion แบบอัตโนมัติขึ้นมาใหม่ ซึ่งอาจจะทำให้การให้อาหารที่ส่วนปลายของลำไส้ มีความแพร่หลายมากขึ้น บทความนี้จะบรรยายการใช้การให้อาหารที่ส่วนปลายของลำไส้ ในการรักษาภาวะภาวะลำไส้ล้มเหลว และการเตรียมตัวผู้ป่วนก่อนผ่าตัดเชื่อมต่อลำไส้ และให้คำแนะนำเชิงปฏิบัติสำหรับการนำเทคนิคนี้ใช้งานทางคลินิก

การตรวจวิเคราะห์องค์ประกอบของร่างกายจากแรงต้านไฟฟ้า

สันติ สิลัยรัตน์ — 2024-06-28

การตรวจวิเคราะห์องค์ประกอบของร่างกายจากแรงต้านไฟฟ้า (bioelectrical impedance analysis; BIA) เป็นการตรวจวิเคราะห์ในระดับของ tissue-system level โดยแยกองค์ประกอบของร่างกายออกได้เป็น 2 ส่วนหรือ 4 ส่วนตามระดับความซับซ้อนของเครื่องมือโดยอาศัยหลักการของการเคลื่อนที่ของคลื่นไฟฟ้าผ่านตัวกลางซึ่งประกอบด้วยน้ำ ไขมัน และส่วนของ cell mass ซึ่งมีคุณสมบัติการต้านไฟฟ้าที่แตกต่างกัน เมื่อปล่อยกระแสไฟฟ้าผ่านร่างกายและวัดการเปลี่ยนแปลงของศักย์ไฟฟ้า จะสามารถนำมาคำนวณแรงต้านไฟฟ้า (impedance) ซึ่งนำไปวิเคราะห์และคำนวณเพื่อบอกสัดส่วนขององค์ประกอบร่างกายแต่ละส่วนได้ ปัจจุบันเครื่องมือที่ใช้ในการตรวจได้มีการปรับปรุงและพัฒนาขึ้นมากเพื่อแก้ไขข้อจำกัดที่เกิดขึ้นในเครื่องมือรุ่นแรก ๆ โดยมีการเพิ่มจำนวน electrode ที่ใช้ในการตรวจวัดตามตำแหน่งต่าง ๆ ของร่างกายทำให้สามารถแบ่งส่วนที่ทำการวัดออกได้เป็นส่วนย่อย (segmental BIA) และใช้คลื่นไฟฟ้าหลายความถี่เพื่อทำการวัด (multifrequency BIA) เป็นต้น ทำให้ผลที่ได้มีความแม่นยำสอดคล้องกับการตรวจวิธีมาตรฐานอื่น ๆ มากขึ้น นอกจากผลการวิเคราะห์องค์ประกอบร่างกายที่ได้จากการคำนวณจากสมการ ยังมีการตรวจวิเคราะห์ในวิธีการอื่นที่ไม่ต้องใช้สมการในการคำนวณ ได้แก่ bioelectrical impedance vector analysis (BIVA) หรือการนำเอาค่าที่วัดได้โดยตรงเช่น phase angle หรือ impedance ratio มาใช้เป็นข้อมูลในการประเมินทางคลินิกได้ เป็นต้น การตรวจ BIA มีข้อดีที่สำคัญคือเป็นการตรวจที่ไม่รุกล้ำและปลอดภัย ใช้เวลาในการตรวจน้อยและค่าใช้จ่ายในการตรวจต่อรายต่ำ อย่างไรก็ตามมีข้อจำกัดทางเทคนิคและข้อจำกัดอื่น ๆ บางประการซึ่งผู้ใช้ควรต้องคำนึงถึงในการนำเอาข้อมูลจากการตรวจไปใช้ในทางคลินิก เพื่อให้ได้ผลการตรวจวิเคราะห์มีความถูกต้อง น่าเชื่อถือและเป็นประโยชน์สูงสุด

โภชนบำบัดทางการแพทย์ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยพยุงหัวใจและปอด

ยุวดี พัฒนะมนตรี — 2024-06-28

ผู้ป่วยวิกฤตที่มีภาวะหัวใจและปอดทำงานล้มเหลวนั้นมีข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องช่วงพยุงหัวใจและปอด (Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) เพื่อช่วยรักษาระดับของก๊าซออกซิเจนให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย เมื่อผู้ป่วยมีระบบหายใจและ/หรือระบบหัวใจล้มเหลวอย่างรุนแรงจะเกิดการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิกรวมทั้งได้รับยากระตุ้นการหดตัวของหลอดเลือด กลุ่มยาสเตียรอยด์ ยาระงับประสาทเป็นเวลานานเพื่อใช้ในการรักษา ส่งผลให้เกิดภาวะทุพโภชนาการตามมาได้ ดังนั้นการให้โภชนบำบัดในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยพยุงหัวใจและปอดอย่างเหมาะสมจึงเป็นเรื่องสำคัญ ตามแนวทางต่าง ๆ ได้แนะนำให้ใช้เครื่องมือในการคัดกรองโภชนาการในผู้ป่วยวิกฤตทุกคนที่ใช้เครื่องช่วยพยุงหัวใจและปอดแนะนำให้กำหนดความต้องการทางสารอาหาร ทั้งความต้องการพลังงานสารอาหารหลักและสารอาหารรอง รวมทั้งกำหนดปริมาณสารน้ำที่ให้กับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับอย่างเหมาะสม โดยพิจารณาให้อาหารเข้าทางเดินอาหารเป็นอันดับแรก หากผู้ป่วยมีข้อห้ามในการให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร แนะนำให้อาหารเข้าทางหลอดเลือดดำแทน ทั้งนี้มีข้อควรระวังในการให้ไขมันเข้าทางหลอดเลือดดำผ่านเข้าเครื่องพยุงหัวใจโดยตรง เนื่องจากอาจทำลายระบบของเครื่องช่วยพยุงหัวใจ และปอดได้ จึงแนะนำให้ติดตามการแลกเปลี่ยนก๊าซผ่านเครื่องให้ออกซิเจนในขณะที่ให้ไขมันเข้าทางหลอดเลือดทุกวัน ผู้ป่วยที่ใช้ Veno-arterial ECMO (VA ECMO) และ Veno-venous ECMO (VV ECMO) มีความแตกต่างกันในการให้อาหาร โดย VA ECMO เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่อง hemodynamic เป็นหลัก การให้อาหารที่เร็วเกินไปโดยเฉพาะการให้อาหารทางทางเดินอาหารอาจเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลำไส้ขาดเลือด ดังนั้นการเริ่มให้อาหารผ่านทางทางเดินอาหารจึงต้องพิจารณาเป็นพิเศษ ส่วน VV ECMO เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการหายใจเป็นหลัก การให้อาหารผ่านทางทางเดินอาหารอาจมีปัญหาน้อยกว่าในกรณีของ VA ECMO นอกจากนี้ควรมีการติดตามและประเมินอาการร่วมกับการใช้ค่าพารามิเตอร์ต่างๆในการติดตามผู้ป่วยหลังจากได้รับโภชนบำบัดอย่างเป็นประจำ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับโภชนบำบัดอย่างเหมาะสม

ภาวะแพ้อาหารในผู้ใหญ่

ชนิตา อุณหพิพัฒพงศ์ — 2024-06-28

ภาวะแพ้อาหารเป็นภาวะที่พบได้มากขึ้นในผู้ใหญ่ ภาวะแพ้อาหารอาจเกิดขึ้นตั้งแต่ในวัยเด็ก หรืออาจเกิดขึ้นใหม่ขณะเป็นผู้ใหญ่ก็ได้ ภาวะนี้เกิดจากการตอบสนองของภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติต่ออาหารที่รับประทานเข้าไป การวินิจฉัยภาวะแพ้อาหารต้องวินิจฉัยแยกโรคออกจากปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากอาหารอย่างอื่น เพื่อหลีกเลี่ยงการงดอาหารโดยไม่จำเป็น ซึ่งต้องอาศัยการซักประวัติที่ครอบคลุม การตรวจร่างกาย และการตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการ เพื่อให้ได้การวินิจฉัยและนำมาซึ่งการรักษาที่ถูกต้อง ความท้าทายของภาวะแพ้อาหารในผู้ใหญ่ในบริบทของประเทศแถบเอเชีย คือ ความยากในการหาอาหารที่เป็นสาเหตุของการแพ้ เพราะอาหารมีมากมายหลายชนิด มีวัตถุดิบและเครื่องปรุงที่หลากหลาย หรือแม้แต่อาจเกิดจากสิ่งปนเปื้อนอื่นในอาหารเอง บทความนี้ได้รวบรวมพยาธิกำเนิด การวินิจฉัยภาวะแพ้อาหาร และการวินิจฉัยแยกโรคกับปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากอาหารอย่างอื่น การรักษาเบื้องต้นของภาวะแพ้อาหาร รวมถึงการให้คำแนะนำกับผู้ที่มีภาวะแพ้อาหาร

ผลของความแม่นยำในการนับคาร์โบไฮเดรตต่อความผันผวนของระดับน้ำตาลหลังอาหาร ในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1

สุภาพร สมหวัง — 2024-06-28

การนับคาร์โบไฮเดรต (นับคาร์บ) เป็นวิธีการหนึ่งที่ใช้เพื่อการคำนวณปริมาณอินซูลินที่ฉีดในมื้ออาหารให้กับผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลหลังอาหารให้อยู่ในเกณฑ์เป้าหมาย ดังนั้น ความแม่นยำในการนับคาร์บจึงเป็นสิ่งจำเป็น การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ของความแม่นยำในการนับคาร์โบไฮเดรตกับระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร 2 ชั่วโมง ในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ผ่านการอบรมการนับคาร์บ มี insulin-to-carbohydrate ratio และ insulin sensitivity factor เป็นการศึกษาแบบ Prospective observational study ผู้เป็นเบาหวานบันทึกอาหารที่รับประทาน นับคาร์บ และตรวจน้ำตาลปลายนิ้วก่อนและหลังอาหาร 2 ชั่วโมงในแต่ละมื้อเป็นเวลา 4 วัน และส่งภาพถ่ายอาหาร ผลการนับคาร์บให้นักกำหนดอาหารเพื่อตรวจนับและพิจารณาความแม่นยำ โดยเปรียบเทียบกับค่าเฉลี่ยการนับคาร์บของนักกำหนดอาหาร 2 คน
ผลการศึกษา: กลุ่มตัวอย่างทั้งหมด 30 คน โดยร้อยละ 85 ของมื้ออาหารทั้งหมด (294/345) กลุ่มตัวอย่างนับคาร์บได้แม่นยำ มีค่าเฉลี่ยผลต่างรวมของการนับคาร์บระหว่างผู้เป็นเบาหวานกับนักกำหนดอาหารคือ 8.2 ± 6.3 กรัม (0.5 คาร์บ) ค่าสัมบูรณ์ความแตกต่างระดับน้ำตาลก่อนและหลังอาหารเฉลี่ยรวมทุกมื้อของกลุ่มตัวอย่างอยู่ที่ 28.8 ± 22.4 มิลลิกรัม/เดซิลิตร พบว่า มีแนวโน้มความสัมพันธ์ที่ระดับน้ำตาลหลังอาหาร 2 ชั่วโมงแตกต่างกับระดับน้ำตาลก่อนอาหารมาก เมื่อมีความแตกต่างระหว่างการนับคาร์บของผู้เป็นเบาหวานกับนักกำหนดอาหารมาก (Spearman’s rho = 0.300, P = 0.107) แต่ยังไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ อย่างไรก็ตามในมื้อเย็นพบว่าเมื่อมีผลต่างการนับคาร์บระหว่างผู้เป็นเบาหวานกับนักกำหนดอาหารที่มากขึ้น จะสัมพันธ์กับระดับน้ำตาลหลังอาหารมื้อเย็นที่มากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (Spearman’s rho = 0.293, P = 0.002)
สรุป: ผู้เป็นเบาหวานที่ผ่านการอบรมการนับคาร์บสามารถนับคาร์บได้แม่นยำ ระดับน้ำตาลหลังอาหารที่เพิ่มขึ้นอยู่ในเกณฑ์น่าพอใจ และมีแนวโน้มความสัมพันธ์ระหว่างความแม่นยำในการนับคาร์บกับความแตกต่างของระดับน้ำตาลก่อนและหลังอาหารแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ผลการศึกษานี้สนับสนุนประโยชน์ของการนับคาร์โบไฮเดรตในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1