Sepsis in burn patients: Is there difference?

Amonpon Kanlerd — 2024-07-13

Sepsis is still the major cause of death, even in burns. Severe burn patients who survived the initial phase may combat infection subsequently, and sepsis becomes the primary cause of death afterward. Sepsis and septic shock in severe burns usually result from pneumonia, urinary tract infection, catheter-related bloodstream infection, or burn wound infection. Diagnosis of sepsis in severe burns might be difficult because of the mimicking of clinical signs and laboratory results. Clinical prediction scores such as SOFA and biomarkers such as procalcitonin are developed for screening and diagnosing sepsis in burns. Treating sepsis in burns consists of rapid identification of infectious sources and control, hemodynamic support with adequate fluid resuscitation and vasopressor, and appropriate antibiotics.

Acute Mesenteric Ischemia

Thatnatthanon Sampoanggoen — 2024-07-13

Acute mesenteric ischemia is a condition in which there is a sudden lack of blood flow to the intestines, leading to bowel gangrene, morbidity and mortality. The most common causes include mesenteric arterial embolism, thrombosis, mesenteric venous thrombosis, and non-occlusive mesenteric ischemia. Diagnosis is typically done using computed tomography angiography (CTA), which helps determine the location of pathology and the extent of the ischemia included the complication of mesenteric ischemia. Treatment involves medications to prevent clot propagation and preserve collateral vessel by anticoagulant, fluid replacement, and urgency surgical intervention to restore blood flow and reduce the risk of intestinal loss and mortality. Therefore, physicians and surgeons should have knowledge of both diagnosis and initial treatment options, leading to prompt surgical decision-making for rapid treatment and decreased patient mortality.

The Case Report of Novel Non-Adhesive Foam Dressing in Deep Partial Thickness Burn Wounds: From in vitro to Clinical Use

Suttipong Tianwattanatada — 2024-09-27

Non-adhesive foam dressings are used in moderate to high exudative wounds. However, their high cost could make it oppressive in low socioeconomic settings. Innisorb®, a Thai-made, cost-effective non-adhesive foam dressing, offers high absorption and retention capacities. This type of dressing can be utilized for various burn wounds, from initial dressings to graft covering materials.

This case report emphasizes the potential use of non-adhesive foam dressings in the recipient sites of skin grafts, which can reduce the costs of treatments. One pre-clinical study has demonstrated its effectiveness in recipient sites, although clinical data is limited. There are a few reports of using this material in other types of grafted wounds but its application in grafted burn wound has not been documented.

This case demonstrates the successful treatment of a burn wound using this innovative material and technique resulting in complete healing.

ทำตาม CPG แล้วยังฟ้องอีก

Chumsak Pruksapong — 2024-08-27

ในช่วงที่มีการฟ้องแพทย์ หลายๆรายติดต่อกันเมื่อ หลายปีก่อน ได้เกิดปรากฏการณ์กลัวการฟ้องถึงขนาดว่าจะไม่ให้มีการทำ CPG (Clinical Practice Guideline) ด้วยเกรงว่าจะเป็นตัวชี้นำให้ฟ้องในกรณีที่แพทย์ไม่ทำการตรวจรักษาตามที่แนะนำไว้ใน CPG แต่ที่จะนำมาเล่าสู่กันฟังในครั้งนี้ เป็นการฟ้องร้องแพทย์ห้องฉุกเฉินที่ปฏิบัติตาม CPG ทุกขั้นตอน แต่ญาติผู้ป่วยก็ฟ้องจนได้

ผู้สื่อข่าวทางการแพทย์ชื่อ Ann W.Latner ได้เขียนรายงานไว้ในวารสาร MPR เมื่อวันที่ 11 มีนาคม 2567 ถึงกรณีแพทย์หญิง M ซึ่งปฏิบัติงานอยู่ที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลแห่งหนึ่งในรัฐเท็กซัส มีประสบการณ์ตรวจรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินมายาวนานถูกฟ้อง

มูลกรณีนี้มีว่าเมื่อเวลาสามทุ่มสิบห้านาที ของวันเกิดเหตุ ขณะที่เด็กหญิง P วัย 13 ปีเล่นอยู่กับสุนัขเลี้ยงในสนามหญ้าหน้าบ้านของเธอนั้น ได้มีงูกะปะมากัดบริเวณเท้าซ้าย ผู้ปกครองจึงขอให้เวชกรฉุกเฉินพาเธอมาส่งที่ ER และพบหมอ M เวลา สามทุ่มยี่สิบนาที

หมอ M ตรวจวินิจฉัยแล้วเริ่มกระบวนการรักษาตาม CPG การรักษางูกะปะกัด ฉบับซึ่งจัดทำโดย American Academy of Family Practice ร่วมกับบริษัทผู้ผลิตยาต้านพิษงู (Anti Venom) ซึ่งระบุว่ายาต้านพิษงูขนานนี้ จะได้ผลดีถ้าให้ภายใน 6 ชั่วโมงหลังงูกัด อย่างไรก็ตามหมอ M มีความเป็นห่วงในเรื่องความเสี่ยง ที่อาจเกิดจากยาต้านพิษงู เพราะยานี้มีข้อห้ามใช้ในคนที่แพ้ (hypersensitivity) ต่อสารบางอย่าง นอกจากนั้นงานวิจัยทางคลินิกชิ้นหนึ่งพบว่า 19 ใน 42 รายของผู้ป่วย เกิดอาการข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์ โดยในจำนวนนี้ 3 รายมีอาการรุนแรง

CPG เพื่อการรักษางูกะปะกับชิ้นนี้ แบ่งขั้นตอนปฏิบัติอย่างละเอียดออกเป็น 7 ขั้นตอน คือ ขั้นตอนที่ 1 การประเมินเบื้องต้น รวมทั้งสัญญาณชีพของผู้ป่วย และชนิดของงูที่กัด (ถ้าทราบ) ขั้นตอนที่ 2 การตรวจเบื้องต้นทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งจะทำซ้ำใน 2 ชั่วโมงต่อมา ขั้นตอนที่ 3 เปิดเส้นเลือดดำให้สารละลาย และอาจฉีดยากันบาดทะยัก ขั้นตอนที่ 4 เป็น Antivenom decision tree ที่ให้คำแนะนำใช่ว่าจะให้ยาต้านพิษงูหรือไม่อย่างไร

แพทย์ใช้ข้อมูลหลายประการในการประเมิน Severity Score โดยถ้าหากความรุนแรง ของอาการต่ำกว่า 3 และ และค่า Coagulation ปกติ แล้วก็ไม่ควรให้ยาต้านพิษงู แต่จะต้องประเมินซ้ำทุกๆ 30 นาที เป็นเวลา 8 ชั่วโมง ความรุนแรงถึงขั้น 4 ขึ้นไป หรือ Coagulation ผิดปกติแล้ว ก็ควรให้ยาต้านพิษงูทันที

ขั้นตอนที่ 5 ถึง 7 เป็นการแนะนำเกี่ยวกับขนาดยา, การรักษาที่จะเสริมเพิ่มเติม และการติดตามผล

หมอ M ประเมินเด็กหญิง P เมื่อเวลา 9.20 pm แล้วพบว่า Severity Score อยู่ที่ 2 และ Coagulation labปกติ พอถึงเวลา 9.45 pm ข้อเท้าซ้ายบวมขึ้น และมีสีคล้ำลง แต่คะแนนยังอยู่ที่ 2 หมอจึงให้ฉีดมอร์ฟีนบรรเทาปวด

เวลา 11.20 pm เด็กหญิง P บอกพยาบาลว่าเธอรู้สึกเจ็บแปลบๆที่นิ้วเท้าซ้าย พยาบาลจึงแจ้งหมอ M ซึ่งเพิ่มคะแนนความรุนแรงของอาการคือ 1 คะแนน (จาก Paresthesia) พร้อมทั้งสั่งตรวจ Coagulation lab ด้วยอีกครั้งหนึ่ง ผลกลับมาเวลา 11.39 pm พบว่าระดับเกร็ดเลือดและ Fibrinogen ลดลง คะแนนความรุนแรงของอาการจึงเพิ่มเป็น 5 พอเวลา 11.50 pm หมอ M ก็สั่งพยาบาลให้เตรียมฉีดยาต้านพิษงู 6 Vials และให้แก่คนไข้ เมื่อเวลา 12.29 am ซึ่งนับเป็นเวลาหลังถูกงูกัด กว่า 4 ชั่วโมงเล็กน้อย แพทย์ไม่ได้รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล แต่ส่งต่อไปยังโรงพยาบาลเด็ก ซึ่งที่นั่นก็ได้ให้เริ่ม CPG ของงูกัด โดยมีการให้ยาต้านพิษงูเพิ่มเติม และเด็กหญิง Pได้ยาต้านพิษงูครบถ้วน เมื่อพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลเด็กครบ 24 ชั่วโมง แพทย์จึงจำหน่ายเด็กกลับบ้าน พร้อม ไม้คํารักแร้ และประเมินการกายภาพบำบัดให้

ต่อมาครอบครัวเด็กหญิง P ยื่นฟ้องหมอ M ต่อศาลว่า หมอมัวแต่ทำตาม Guidelineโดยไม่ยอมออกจากกรอบในการให้ยาต้านพิษงูทันทีที่คนไข้มาถึงห้องฉุกเฉิน ทำให้คนไข้ต้องทนทุกข์ทรมาน จากความเจ็บปวด ,Impairment และ Disfigurement พร้อมทั้งเรียกค่าเสียหาย เป็นเรือนล้านเหรียญสหรัฐ

ทนายของหมอ M ร้องขอให้ศาลยกฟ้อง และศาลชั้นต้นเห็นด้วย แต่ญาติเด็กหญิง P อุทธรณ์ และศาลอุทธรณ์กลับคำพิพากษาให้รับพิจารณา เรื่องจึงไปจบที่ศาลฎีกา (Supreme court)

ศาลฎีกามีความเห็นว่ากระบวนการพิจารณาคดีของรัฐเท็กซัสเพิ่มภาระการพิสูจน์ยืนยันแก่ผู้ฟ้องคือ ตามปกติของการฟ้องแพทย์ ผู้ป่วยเพียงต้องแสดงว่า แพทย์ไม่ได้ปฏิบัติตามมาตรการรักษาปกติ และผลเสียที่เกิดขึ้น แต่ในกรณีป่วยฉุกเฉินผู้ป่วยต้องแสดงให้ประจักษ์ว่า แพทย์ประมาทอย่างชัดเจน กรณีนี้ผู้ฟ้องจึงต้องแสดงให้เห็นว่า การตัดสินใจของหมอ Mที่เลือกปฏิบัติตาม CPG แทนที่จะให้ยาต้านพิษงูทันทีมีผลทำให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยงสูงมาก กล่าวคือแพทย์หญิง M ทราบดีถึงความเสี่ยงดังกล่าวแต่ก็เลือกที่จะไม่คิดถึงความปลอดภัยของผู้ป่วย ญาติผู้ป่วยจึงเบิกตัวแพทย์เป็นพยานผู้เชี่ยวชาญด้านพิษวิทยาเกี่ยวกับงูกัด และประกอบวิชาชีพเวชศาสตร์ฉุกเฉินเช่นกัน

อย่างไรก็ตาม ศาลฟังคำให้การจากพยานปากนี้แล้วเห็นว่าข้อสรุปของพยานไม่เพียงพอที่จะรับฟังได้ อีกทั้งมีข้อติติงว่าพยานไม่ได้รับรู้เลยว่าแพทย์หญิง M ได้ปฏิบัติตาม CPG ของโรงพยาบาล แล้วหมอ M ทำให้คนไข้ตกอยู่ในความเสี่ยงสูงมากอย่างไร ศาลจึงกลับคำพิพากษาของศาลอุทธรณ์ แล้วยกฟ้องคดีนี้

แม้ว่าศาลอุทธรณ์จะยอมรับพิจารณาคดี แต่ศาลฎีกาก็ได้แสดงให้เห็นตามความถูกต้องเหมาะสมของหมอเอ็ม ในการประกอบเวชปฏิบัติครั้งนี้

Journal of the Association of General Surgeons of Thailand under the Royal of Patronage of HM the King

Sepsis in burn patients: Is there difference?

Acute Mesenteric Ischemia

The Case Report of Novel Non-Adhesive Foam Dressing in Deep Partial Thickness Burn Wounds: From in vitro to Clinical Use

ทำตาม CPG แล้วยังฟ้องอีก