A 61-year-old woman with hemoptysis

Abstract

ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 61 ปี ไม่ได้ทำงาน ภูมิลำเนา กรุงเทพมหานคร

อาการสำคัญ

ไอเป็นเลือด 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล

ประวัติปัจจุบัน

5 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีไข้ต่ำ ๆ ไอมีเสมหะเล็กน้อย ไม่มีเลือดปน ไม่มีหอบเหนื่อย น้ำหนักลด

3 กิโลกรัมใน 1 เดือน ไม่มีเจ็บแน่นหน้าอก นอนราบได้ ไปซื้อยามาทานเอง อาการดีขึ้น

2 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ยังมีไข้ต่ำ ๆ เริ่มไอเป็นเลือดปนเสมหะ เจ็บซี่โครงขวา ไม่มีหน้ามืด ไม่มี เวียนศีรษะ ไม่มีหน้ามืดเป็นลม

1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มมีไข้สูง ไอเป็นเลือดปริมาณครึ่งแก้วน้ำ หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ จึงมาโรงพยาบาล

ประวัติอดีต

Alcoholic hepatitis ดื่มสุราทุกวันวันละ 1 แบน นาน 10 ปี ไม่มีประวัติสูบบุหรี่ ปฏิเสธประวัติแพ้ยา และแพ้อาหาร มีประวัติทานยาสมุนไพร ยาต้มยาหม้อ

Physical examination:

V/S: T 36 C BP 80/50 mmHg HR 118/min RR 44/min O2 sat (Room air) 90%

GA: A Thai Female, agitation

HEENT: no pale conjunctivae, anicteric sclerae, no lymphadenopathy, flat JVP

CV: normal S1S2, no murmur, tachycardia

Lung: decreased breath sounds at RLL fields

Abdomen: tender at RUQ, with voluntary guarding , no rebound tenderness, normoactive bowel sounds

Ext: 1+ pitting edema both legs, delayed capillary refill, cold extremities

Laboratory investigations

CBC: 12.3 g/dl, Hct 36.9 % WBC 3,300 cells/ml3 (N 15 %, L 9 %, E 1 %, atypical lymphocytes 2 %, band form 54 %)

FBS 83 mg/dl, BUN 20 mg/dl, Cr 0.83 mg/dl, Na 132 mmol/dl, K 3.11 mmol/dl, Cl 94 mmol/dl, HCO3 26 mmol/dl

Total protein 5.5 g/dl, alb 2.9 g/dl, glo 2.6 g/dl, total bilirubin 3.2 mg/dl (direct 2.09 mg/dl, indirect 1.11 mg/dl) AST 225 U/L, ALT 183 U/L, ALP 155 U/L

PT 13.2 sec (normal 10.6 - 13.4), aPTT 33.1 sec (normal 21.3 – 31.2), INR 1.13

Lactate 4.4 mmol/L

EKG: regular rhythm, sinus tachycardia, no ST-T change