A 33 year-old man with dyspnea 3 days PTA

Abstract

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 57 ปี อาชีพค้าขาย ภูมิลำเนา จังหวัดสระบุรี

อาการสำคัญ

หอบเหนื่อยมากขึ้น 3 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล

ประวัติปัจจุบัน

7 วัน ก่อนมา รพ. ผู้ป่วยมีอาการไอเสมหะใส น้ำมูกใส ปริมาณเล็กน้อย เหนื่อย ปวดเมื่อยตามตัว ร่วมกับไข้สูง มักเป็นตอนเช้าและตอนเย็น รับประทานยาพาราเซตามอลแล้วดีขึ้น • 3 วัน ก่อนมา รพ. เริ่มมีอาการเหนื่อยมากขึ้น เดินไม่ไหว นอนราบได้ ต้องนอนอยู่บนเตียง มีถ่ายเหลว เป็นน้ำ วันละ 1 - 2 ครั้ง • 1 วัน ก่อนมา รพ. มีนัดตรวจที่ รพ.รามาธิบดี จึงมาตรวจตามนัด

ประวัติอดีต

• ESRD S/P DDKT ปี 49 with history of chronic active antibody mediated rejection ธค 59 (baseline Cr 1.2-1.3 1.96) Rx: IVIG 5 g iv x 3 days (10, 12 และ 14 ธค 59), Rituximab 500 mg iv drip (มค 60)
• Hypertension
• เคยดื่มสุรา เลิกได้ 3 เดือน และสูบบุหรี่ 10 pack.year เลิกมา 5 ปี
• ปฏิเสธประวัติการแพ้ยาแพ้อาหาร
• ปฏิเสธประวัติการรับประทานยาต้ม ยาสมุนไพร ยาลูกกลอน หรือยาอื่น ๆ นอกจากที่แพทย์สั่ง
• ปฏิเสธประวัติการสัมผัสวัณโรค

ยาประจำ

• Amlodipine (10) 1 x 1 po pc, Hydralazine (25) 1 x 2 po pc, Diltiazem XL (120) 1 x 1 po pc, Furosemide (40) 0.5 x 1 po pc, KCl (500) 1 x 1 po pc, NaHCO3 (300) 5 x 2 po pc, Prednisolone (5) 3 x 1 po pc, Mycophenolic acid (360) 2 x 2 po pc
• Tacrolimus (1) 1-0-1 po pc

Physical examination:

• Vital signs: BP 136/72, PR 141/min, temp 39.8 °C, RR 42/min, SpO2 RA 77% (on O2 cannula 3 LPM; SpO2 98%)
• A Thai man, good consciousness, mild pale, no jaundice, Ht 167 cm, ABW 52.6 kg
• Heart: normal S1S2, no murmur, no JVP engorgement
• Lungs: fine crepitation both lungs, increase vocal resonance at RLL, no decrease breath sound
• Abdomen: surgical scar at LL quadrant, soft, no hepatosplenomegaly, no ascites, not tender
• Extremities: no edema
• Neurological: E4V5M6, stiffness of neck negative

Investigations:

• CBC: WBC 23,770/mm3, N 90%, L 6%, Platelet 648,000, Hb 7.3 g/dL, Hct 22.9%
• Electrolyte: Na 133 mmol/L, K 4.86 mmol/L, Cl 103 mmol/L, CO2 16.6 mmol/L
• BUN 51 mg/dL, Cr 3.13 mg/dL (GFR 24.8), Ca 7.6 mg/dL, Mg 1.43 mg/dL, In P 3.9 mg/dL
• LFT: AST 20 U/L, ALT 5 U/L, ALP 86 U/L, TB 0.4 mg/dL, DB 0.3 mg/dL, Alb 11.2 g/L
• ABG (RA): pH 7.49, PCO2 22.9, PO2 47.4, BE -4, HCO3 17.8, SaO2 87.4% (P/F 225), Lactate 0.8 mmol/L
• Glucose 101 mg/dL, FK 506 = 10.9 ng/ml (therapeutic range 3 - 5 ng/ml)
• PT 15.6, PTT 44.8, TT 10.6, INR 1.34
• UA: clear, SpGr 1.013, pH 6.0, Protein 3+, WBC 0-1, RBC 0-1

CXR:

ในขณะนั้นแพทย์เวรห้องฉุกเฉินให้การวินิจฉัยเบื้องต้นว่า เป็น pneumocystis jirovecii pneumonia จึงรับผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลที่ หอผู้ป่วยกึ่งวิกฤต

หลังจากนอนโรงพยาบาลได้ 2 วัน ผู้ป่วยอาการแย่ลง ได้รับการวินิจฉัย เป็น Acute respiratory distress syndrome (ARDS) จึงย้ายเข้ารักษา ในหอผู้ป่วยวิกฤต ได้รับการดูแลต่อเนื่อง ด้วยการให้ยานอนหลับ ยาหย่อน กล้ามเนื้อ recrutiment maneuver (RM) และทำ decremental PEEP titration เพื่อหา PEEP ที่ได้ lung compliance ดีที่สุด ผู้ป่วยยังมี oxygen desaturation และได้รับ การทำ RM เป็นครั้ง ๆ สองวันต่อมา ตรวจพบฟิล์มเอกซเรย์ปอด เป็นดังแสดง

สัญญาณชีพ ผลเลือด และ setting ventilator เป็นดังนี้

• BP 165/86, PR 115, SpO2 96%, RR 25, temp 36.3, Cardiac output (CO) 8 L/min
• ABG: pH 7.33, PCO2 58 mmHg, PO2 88 mmHg, HCO3 31.5 mmol/L (P/F 97)
• PCV; PIP 20 cmH2O PEEP 14 cmH2O, Ti 1.2 s, FiO2 0.9, RR 25/min ETCO2 41 mmHg ( ΔCO2 =17)