Oral health service delivery as fee scheduling: movement in 2018

Abstract

ปัญหาหลักของระบบบริการทันตกรรมของไทยคือ ประชาชนเข้าถึงบริการน้อย  การสำรวจอนามัยและสวัสดิการของสำนักงานสถิติแห่งชาติหลังจากมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน พ.ศ. 2546 พบว่า คนไทยใช้บริการทันตกรรมในรอบปีผ่านมาร้อยละ 10.2 และลดลงในการสำรวจ พ.ศ. 2550 และ 2554 เป็นร้อยละ 8.7 และ 9.3¹   ในกลุ่มเด็กอายุ 5-14 ปีก็เป็นไปในทำนองเดียวกันคือ ร้อยละ 16.7 และลดลงเป็น 12.7 และ 11.0²  ทั้งที่มีการพัฒนาระบบบริการโดยมีทันตบุคลากรกระจายลงถึงระดับตำบล แต่ด้วยข้อจำกัดของการบริหารจัดการและการเงินการคลัง ความครอบคลุมประชาชนจึงจำกัด

ระหว่างปีงบประมาณ พ.ศ. 2554-2556 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้จัดตั้งกองทุน    ทันตกรรมเป็นแหล่งงบประมาณในการขยายบริการให้เข้าถึงประชาชนมากขึ้น โดยใช้งบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP budget) เน้นการป้องกันโรคในช่องปากเพื่อเก็บฟันธรรมชาติในกลุ่มเด็กและเยาวชนเป็นหลัก³ จากการสำรวจอนามัยและสวัสดิการใน พ.ศ. 2556 กลุ่มอายุ 5-14 ปีใช้บริการทันตกรรมร้อยละ 13.3 เพิ่มขึ้นจาก พ.ศ. 2554 อย่างชัดเจนซึ่งเป็นอัตราสูงที่สุดใน 10 ปีที่ผ่านมาและลดลงเป็นร้อยละ 12.1 ในการสำรวจ พ.ศ. 2558⁴     ในภาพรวมก็ทำนองเดียวกัน เมื่อกองทุนทันตกรรมถูกยุบ

เลิกในปีงบประมาณ 2556 การสำรวจใน พ.ศ. 2558 พบว่า คนไทยใช้บริการลดลงเป็นร้อยละ 8.1⁵ 

ในด้านผลลัพธ์สุขภาพช่องปาก จากการสำรวจระดับชาติทุกรอบ 5 ปีของสำนักทันตสาธารณสุข พบว่า ค่าเฉลี่ยฟันผุและฟันถอนในเด็กอายุ 3, 5 และ 12 ปี         มีแนวโน้มลดลง^ุ6-8  แม้ฟันที่อุดแล้วมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นแต่ก็เป็นสัดส่วนที่น้อยมากเมื่อเทียบกับฟันที่มีประสบการณ์ผุ  การสำรวจครั้งล่าสุดใน พ.ศ. 2560 พบว่า กลุ่มอายุ 3 และ 5 ปีมีฟันน้ำนมที่อุดแล้วเพียงร้อยละ 3.6 และ 6.8 ของฟันที่มีประสบการณ์ผุ ตามลำดับ    ในกลุ่มอายุ 12 ปีแม้ว่ามี ฟันแท้อุดแล้วมากถึงร้อยละ 53.8 ของฟันที่มีประสบการณ์ผุ⁹ แต่ก็ยังเหลืออีกเกือบครึ่งหนึ่งที่ยังไม่ได้รักษาซึ่งหากปล่อยทิ้งไว้ก็จะถูกถอนในที่สุด  การเข้าถึงบริการจึงเป็นประเด็นปัญหาที่กลุ่มเครือข่ายวิชาชีพทันตแพทย์ สปสช. และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องนำมาพิจารณาหารือกันในทุกเวที

ต่อมาคณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขาสุขภาพช่องปาก (service plan: SP) มีมติในการขับเคลื่อนเพิ่มการเข้าถึงบริการทันตกรรม  โดยมอบหมายให้สำนักทันตสาธารณสุข กรมอนามัยจัดทำข้อเสนอ  มีการประสานและหารือในประเด็นดังกล่าวกับทีมงานของ สปสช. โดยเสนอให้บริการทันตกรรมเป็นรายการเฉพาะและบริหารงบประมาณให้มีการบริการครอบคลุมเพิ่มขึ้น พร้อมกับกำหนดวัตถุประสงค์ กลุ่มเป้าหมาย และช่วงระยะเวลาเริ่มดำเนินการ  ทั้งนี้ข้อเสนอควรประกอบด้วย กลุ่มเป้าหมาย ความครอบคลุม รายการบริการ และอัตราค่าบริการเพื่อการจ่ายแบบรายการเฉพาะ (fee schedule)  

แนวคิดคือ หญิงตั้งครรภ์ควรมีสุขภาพร่างกายรวมทั้งสุขภาพช่องปากดีเพื่อป้องกันโรคและลดความเสี่ยงต่อโรคในช่องปาก   ส่วนการรักษาโรคเหงือกอักเสบและฟันผุเป็นการลดติดเชื้อในช่องปากซึ่งนอกจากจะส่งเสริมคุณภาพชีวิตของหญิงมีครรภ์เองแล้วยังส่งเสริมการเกิดอย่างมีคุณภาพเพราะส่งผลถึงสุขภาพบุตรในครรภ์ด้วย¹⁰  หากมารดามีสุขภาพช่องปากไม่ดี (poor oral health) ส่งผลให้บุตรมีปัญหาสุขภาพช่องปากมากกว่ามารดาที่มีสุขภาพช่องปากดีถึง 5 เท่า¹¹   การที่เด็กเล็กจะมีอนามัยช่องปากดีได้นั้น มารดาต้องแปรงฟันตัวเองได้ดีก่อนจึงฝึกฝนทักษะให้ทำความสะอาดช่องปากบุตรได้¹²  เป้าหมายคนไทยมีสุขภาพช่องปากดีจึงควรสนับสนุนและส่งเสริมตั้งแต่ช่วงตั้งครรภ์ให้เป็นช่วงเวลาคุณภาพต่อเนื่องจนคลอดและต่อเนื่องจนเด็กเข้าสู่ปฐมวัย เป็นการสร้างรากฐานสำคัญเพื่อสุขภาพช่องปากดีในระยะยาว

ในการจัดทำรายการบริการเพื่อการจ่ายค่าบริการแบบรายการเฉพาะนั้นยึดตามรายการกิจกรรมในชุดสิทธิประโยชน์ของ สปสช.  กลุ่มหญิงตั้งครรภ์เป็นการตรวจและทำความสะอาดฟัน  กลุ่มเด็กปฐมวัยเป็นการอุดฟันด้วยวิธีสมาร์ท (SMART) และทาฟลูออไรด์วานิช  ส่วนเด็กในระบบโรงเรียนเป็นการใช้ฟลูออไรด์เฉพาะที่และเคลือบหลุมร่องฟัน¹³  เนื่องจากเด็กปฐมวัยส่วนใหญ่อยู่ในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กซึ่งสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.)  จึงมีข้อสรุปว่าให้ทันตบุคลากรในพื้นที่จัดทำโครงการของบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่นหรือกองทุนตำบล โดย สปสช. จะจัดทำแม่แบบโครงการ (project template) และสื่อสารกับ อปท. ให้ด้วย กลุ่มเป้าหมายควรเป็นหญิงตั้งครรภ์และเด็ก และมีแนวคิดในการขยายการจัดบริการเพื่อเพิ่มอัตราการเข้าถึงบริการในกลุ่มเป้าหมาย โดยเปิดโอกาสให้หน่วยบริการในภาคเอกชนเข้ามาร่วมจัดบริการด้วย