ความคลาดเคลื่อนทางยาและแนวทางป้องกันเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

Abstract

บทคัดย่อ

ความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication error) เป็นสาเหตุของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรืออาการ ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ซึ่งเป็นเหตุการณ์ที่ทำให้เกิดการใช้ยาที่ไม่เหมาะสมหรืออันตรายต่อผู้ป่วย ขณะที่ยา อยู่ในความควบคุมของบุคลากรสาธารณสุข ผู้ป่วย หรือผู้รับบริการ เหตุการณ์เหล่านั้นอาจเกี่ยวข้องกับการ ปฏิบัติทางวิชาชีพ ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กระบวนการ และระบบ ซึ่งรวมถึงการสั่งใช้ยา การสื่อสารคำสั่งใช้ยา การติดฉลากยา การบรรจุยา การตั้งชื่อยา การเตรียมยา การส่งมอบยา การกระจายยา การให้ยา การให้ข้อมูล และการติดตามการใช้ยา ประเภทของการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาจะมีตั้งแต่ไม่มีความคลาดเคลื่อน มีความคลาดเคลื่อนทางยาแต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย มีความคลาดเคลื่อนและเป็นอันตราย จนกระทั่งมี ความคลาดเคลื่อนและเป็นอันตรายจนเสียชีวิต (แบ่งเป็นระดับ A-I) โดยสาเหตุของความคลาดเคลื่อนทางยา แบ่งได้เป็น 2 ประเด็นคือ เชิงบุคคล กับ เชิงระบบ ซึ่งเชื่อว่าการป้องกันความผิดพลาดไม่ใช่การเปลี่ยน พฤติกรรมมนุษย์ แต่ควรเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมหรือระบบงาน ความคลาดเคลื่อนทางยา พบได้ทุกขั้นตอนของ กระบวนการใช้ยา ได้แก่ การสั่งใช้ยาและคัดลอกคำสั่งใช้ยา ( prescribing error & transcribing error ) การจัด- จ่ายยา ( pre-dispensing error & dispensing error ) และความคลาดเคลื่อนในการให้ยา ( administration error ) ซึ่งแนวทางในการลดความคลาดเคลื่อนทางยา ได้แก่ การใช้เทคโนโลยีเข้ามาช่วย การปรับปรุงระบบและ สิ่งแวดล้อมในการทำงาน การเปลี่ยนแปลงความเชื่อและวัฒนธรรมขององค์กร การศึกษาความคลาดเคลื่อน ทางยา ทำให้ทราบถึงประเภทและปัจจัยที่เป็นสาเหตุของการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา เพื่อให้ตระหนักถึง ความสำคัญของการรายงานความคลาดเคลื่อนทางยา ความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย สามารถวางแผน การเก็บข้อมูลได้ถูกต้องครบถ้วน นำไปสู่การวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุในเชิงระบบ และวางแนวทางในการป้องกัน การเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาได้ ส่งผลให้การดูแลผู้ป่วยเป็นไปอย่างถูกต้องเหมาะสม ปลอดภัย ลดค่าใช้จ่าย ในการ ดูแลรักษาผู้ป่วยที่เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาที่ป้องกันได้

Abstract

Medication errors are the cause of adverse events or adverse drug reaction that may cause or lead to irrational drug use or harm to patients during control by healthcare professional, patients or customers. These events may involve; professional practice, healthcare products, processes, or systems which composed of prescribing, communication of medication ordering, labelling, packaging, naming of drugs, compounding, drug dispensing, drug administration, information provision and drug therapy monitoring. Medication errors are classified by severity as the following; no errors, errors occurred but are not harmful to patients, errors occurred and cause harm to patients, errors occurred and cause death (range from A to I). The cause of medication errors can be divided into two categories; personal involvement and system involvement. System involvement requires that prevention of errors does not mean changing of human behavior, but through modification of the working system. Medication errors can be found in any process of drug distribution; prescribing and transcribing (prescribing and transcribing errors), dispensing (pre-dispensing and dispensing errors), and drug administration (administration errors). The strategies to decrease medication errors can include; using assistant technology, modifying system of workplace, and changing in beliefs and culture of organizations. The study of medication errors leads to knowledge about classification and factors of medication errors in order to be aware of the importance of medication error reporting, patient safety, and provision of completed data collection planning. The result is root cause analysis and provision of strategies to prevent medication errors. Any hospital can apply these strategies according to their needs. The establishment gains an appropriate and safe patient care plan, and a decreased patient expenditure for preventable adverse drug reaction management.