การพัฒนารูปแบบบริการในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทุกระยะแบบครบวงจร ที่หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ ด้วยแนวคิดการพัฒนาองค์กรรอบรู้ด้านสุขภาพ กรณีศึกษา สอน.พิกุลทอง

บทคัดย่อ

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ระยะ 3 ที่รับบริการในคลินิกของ สอน.พิกุลทอง ที่มีค่า eGFR ในระดับที่ต้องส่งต่อไปรับการรักษาในสถานบริการระดับทุติยภูมิตามมาตรฐานการให้บริการสำหรับผู้ป่วยเรื้อรัง จำนวน 29 คน ปฏิเสธการส่งต่อ และยืนกรานที่จะขอรับการรักษาที่ สอน.พิกุลทอง ที่เป็นเพียงหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิเช่นเดิม สอน.พิกุลทองจึงประยุกต์ใช้นวัตกรรม 13 ขั้นตอนของการพัฒนาองค์กรรอบรู้ด้านสุขภาพ ในการพัฒนารูปแบบบริการในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทุกระยะแบบครบวงจรที่หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิเพื่อชะลอการเสื่อมของไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยบูรณาการในคลินิกโรคเรื้อรังด้วยกระบวนการวิจัยเชิงปฏิบัติการ (Action Research) ระหว่างเดือนมีนาคม ถึงพฤศจิกายน 2565 ผู้ร่วมปฏิบัติการ ประกอบด้วย แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว Care team นักวิชาการสาธารณสุข พยาบาล ทันตาภิบาล แพทย์แผนไทย ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง และสมาชิกในครอบครัวผู้ป่วย รวมทั้งหมด 127 คน

รูปแบบการให้บริการในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทุกระยะแบบครบวงจรที่ สอน.พิกุลทองนั้น เกิดจากการเชื่อมโยงเครือข่ายของโรงพยาบาลแม่ข่ายที่เป็นโรงพยาบาลชุมชนเข้ากับระบบคลินิกหมอครอบครัวโดยใช้แนวคิด 3 หมอ ที่มีสถานที่ให้บริการ ณ สอน.พิกุลทอง โดยมี หมอ 1 คือ อสม. ที่ได้รับการพัฒนาศักยภาพเป็น Care team ที่คอยเฝ้าระวัง ดูแล ติดตาม และ ประเมินผล ที่บ้านและชุมชนที่ผู้ป่วยอาศัยอยู่ แล้วส่งต่อข้อมูลมายัง หมอ 2 คือ เจ้าหน้าที่ ใน สอน.พิกุลทอง ที่มีองค์ประกอบเป็นทีมสหวิชาชีพ ที่คอยดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม (Holistic care) เพื่อการรักษา ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และ ส่งต่อ ไปยัง หมอ 3 คือแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ที่มาทำหน้าที่ในคลินิกหมอครอบครัว มีการลงเยี่ยมบ้านเป็นกิจวัตร เพื่อให้เกิดการบริการสุขภาพแบบใกล้บ้าน ใกล้ใจ อย่างแท้จริง ประสิทธิผลของรูปแบบการให้บริการในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทุกระยะแบบครบวงจรที่ สอน.พิกุลทองนั้นช่วยชะลอไตเสื่อมได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และผู้ป่วยมีความพึงพอใจในบริการในระดับมากถึงมากที่สุด