ทำตาม CPG แล้วยังฟ้องอีก

Abstract

ในช่วงที่มีการฟ้องแพทย์ หลายๆรายติดต่อกันเมื่อ หลายปีก่อน ได้เกิดปรากฏการณ์กลัวการฟ้องถึงขนาดว่าจะไม่ให้มีการทำ CPG (Clinical Practice Guideline)  ด้วยเกรงว่าจะเป็นตัวชี้นำให้ฟ้องในกรณีที่แพทย์ไม่ทำการตรวจรักษาตามที่แนะนำไว้ใน CPG แต่ที่จะนำมาเล่าสู่กันฟังในครั้งนี้ เป็นการฟ้องร้องแพทย์ห้องฉุกเฉินที่ปฏิบัติตาม CPG ทุกขั้นตอน แต่ญาติผู้ป่วยก็ฟ้องจนได้

ผู้สื่อข่าวทางการแพทย์ชื่อ Ann W.Latner ได้เขียนรายงานไว้ในวารสาร MPR เมื่อวันที่ 11 มีนาคม 2567 ถึงกรณีแพทย์หญิง M ซึ่งปฏิบัติงานอยู่ที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลแห่งหนึ่งในรัฐเท็กซัส มีประสบการณ์ตรวจรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินมายาวนานถูกฟ้อง

มูลกรณีนี้มีว่าเมื่อเวลาสามทุ่มสิบห้านาที ของวันเกิดเหตุ ขณะที่เด็กหญิง P วัย 13 ปีเล่นอยู่กับสุนัขเลี้ยงในสนามหญ้าหน้าบ้านของเธอนั้น ได้มีงูกะปะมากัดบริเวณเท้าซ้าย ผู้ปกครองจึงขอให้เวชกรฉุกเฉินพาเธอมาส่งที่ ER และพบหมอ M เวลา สามทุ่มยี่สิบนาที

หมอ M ตรวจวินิจฉัยแล้วเริ่มกระบวนการรักษาตาม CPG การรักษางูกะปะกัด ฉบับซึ่งจัดทำโดย American Academy of Family Practice ร่วมกับบริษัทผู้ผลิตยาต้านพิษงู (Anti Venom) ซึ่งระบุว่ายาต้านพิษงูขนานนี้ จะได้ผลดีถ้าให้ภายใน 6 ชั่วโมงหลังงูกัด อย่างไรก็ตามหมอ M มีความเป็นห่วงในเรื่องความเสี่ยง ที่อาจเกิดจากยาต้านพิษงู เพราะยานี้มีข้อห้ามใช้ในคนที่แพ้  (hypersensitivity)  ต่อสารบางอย่าง นอกจากนั้นงานวิจัยทางคลินิกชิ้นหนึ่งพบว่า 19 ใน 42 รายของผู้ป่วย เกิดอาการข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์ โดยในจำนวนนี้ 3 รายมีอาการรุนแรง

CPG เพื่อการรักษางูกะปะกับชิ้นนี้ แบ่งขั้นตอนปฏิบัติอย่างละเอียดออกเป็น 7 ขั้นตอน คือ ขั้นตอนที่ 1 การประเมินเบื้องต้น รวมทั้งสัญญาณชีพของผู้ป่วย และชนิดของงูที่กัด (ถ้าทราบ) ขั้นตอนที่ 2 การตรวจเบื้องต้นทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งจะทำซ้ำใน 2 ชั่วโมงต่อมา ขั้นตอนที่ 3 เปิดเส้นเลือดดำให้สารละลาย และอาจฉีดยากันบาดทะยัก ขั้นตอนที่ 4 เป็น Antivenom decision  tree  ที่ให้คำแนะนำใช่ว่าจะให้ยาต้านพิษงูหรือไม่อย่างไร

แพทย์ใช้ข้อมูลหลายประการในการประเมิน Severity Score โดยถ้าหากความรุนแรง ของอาการต่ำกว่า 3 และ และค่า Coagulation ปกติ แล้วก็ไม่ควรให้ยาต้านพิษงู แต่จะต้องประเมินซ้ำทุกๆ 30 นาที เป็นเวลา 8 ชั่วโมง ความรุนแรงถึงขั้น 4 ขึ้นไป หรือ Coagulation ผิดปกติแล้ว ก็ควรให้ยาต้านพิษงูทันที

ขั้นตอนที่ 5 ถึง 7 เป็นการแนะนำเกี่ยวกับขนาดยา, การรักษาที่จะเสริมเพิ่มเติม และการติดตามผล

หมอ M ประเมินเด็กหญิง P เมื่อเวลา 9.20 pm แล้วพบว่า Severity Score อยู่ที่ 2 และ Coagulation labปกติ พอถึงเวลา 9.45 pm ข้อเท้าซ้ายบวมขึ้น และมีสีคล้ำลง แต่คะแนนยังอยู่ที่ 2 หมอจึงให้ฉีดมอร์ฟีนบรรเทาปวด

เวลา 11.20 pm เด็กหญิง P บอกพยาบาลว่าเธอรู้สึกเจ็บแปลบๆที่นิ้วเท้าซ้าย พยาบาลจึงแจ้งหมอ M ซึ่งเพิ่มคะแนนความรุนแรงของอาการคือ 1 คะแนน (จาก Paresthesia) พร้อมทั้งสั่งตรวจ Coagulation lab ด้วยอีกครั้งหนึ่ง ผลกลับมาเวลา 11.39 pm  พบว่าระดับเกร็ดเลือดและ Fibrinogen ลดลง คะแนนความรุนแรงของอาการจึงเพิ่มเป็น 5 พอเวลา 11.50 pm หมอ M ก็สั่งพยาบาลให้เตรียมฉีดยาต้านพิษงู 6 Vials และให้แก่คนไข้ เมื่อเวลา 12.29 am ซึ่งนับเป็นเวลาหลังถูกงูกัด กว่า 4 ชั่วโมงเล็กน้อย แพทย์ไม่ได้รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล แต่ส่งต่อไปยังโรงพยาบาลเด็ก ซึ่งที่นั่นก็ได้ให้เริ่ม CPG ของงูกัด โดยมีการให้ยาต้านพิษงูเพิ่มเติม และเด็กหญิง Pได้ยาต้านพิษงูครบถ้วน เมื่อพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลเด็กครบ 24 ชั่วโมง แพทย์จึงจำหน่ายเด็กกลับบ้าน พร้อม ไม้คํารักแร้ และประเมินการกายภาพบำบัดให้

ต่อมาครอบครัวเด็กหญิง P ยื่นฟ้องหมอ M  ต่อศาลว่า หมอมัวแต่ทำตาม Guidelineโดยไม่ยอมออกจากกรอบในการให้ยาต้านพิษงูทันทีที่คนไข้มาถึงห้องฉุกเฉิน ทำให้คนไข้ต้องทนทุกข์ทรมาน จากความเจ็บปวด ,Impairment และ Disfigurement พร้อมทั้งเรียกค่าเสียหาย เป็นเรือนล้านเหรียญสหรัฐ

ทนายของหมอ M ร้องขอให้ศาลยกฟ้อง และศาลชั้นต้นเห็นด้วย แต่ญาติเด็กหญิง P อุทธรณ์ และศาลอุทธรณ์กลับคำพิพากษาให้รับพิจารณา เรื่องจึงไปจบที่ศาลฎีกา (Supreme court)

ศาลฎีกามีความเห็นว่ากระบวนการพิจารณาคดีของรัฐเท็กซัสเพิ่มภาระการพิสูจน์ยืนยันแก่ผู้ฟ้องคือ ตามปกติของการฟ้องแพทย์ ผู้ป่วยเพียงต้องแสดงว่า แพทย์ไม่ได้ปฏิบัติตามมาตรการรักษาปกติ และผลเสียที่เกิดขึ้น แต่ในกรณีป่วยฉุกเฉินผู้ป่วยต้องแสดงให้ประจักษ์ว่า แพทย์ประมาทอย่างชัดเจน กรณีนี้ผู้ฟ้องจึงต้องแสดงให้เห็นว่า การตัดสินใจของหมอ Mที่เลือกปฏิบัติตาม CPG แทนที่จะให้ยาต้านพิษงูทันทีมีผลทำให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยงสูงมาก กล่าวคือแพทย์หญิง M ทราบดีถึงความเสี่ยงดังกล่าวแต่ก็เลือกที่จะไม่คิดถึงความปลอดภัยของผู้ป่วย ญาติผู้ป่วยจึงเบิกตัวแพทย์เป็นพยานผู้เชี่ยวชาญด้านพิษวิทยาเกี่ยวกับงูกัด และประกอบวิชาชีพเวชศาสตร์ฉุกเฉินเช่นกัน

อย่างไรก็ตาม ศาลฟังคำให้การจากพยานปากนี้แล้วเห็นว่าข้อสรุปของพยานไม่เพียงพอที่จะรับฟังได้ อีกทั้งมีข้อติติงว่าพยานไม่ได้รับรู้เลยว่าแพทย์หญิง M ได้ปฏิบัติตาม CPG ของโรงพยาบาล แล้วหมอ M ทำให้คนไข้ตกอยู่ในความเสี่ยงสูงมากอย่างไร ศาลจึงกลับคำพิพากษาของศาลอุทธรณ์ แล้วยกฟ้องคดีนี้

แม้ว่าศาลอุทธรณ์จะยอมรับพิจารณาคดี แต่ศาลฎีกาก็ได้แสดงให้เห็นตามความถูกต้องเหมาะสมของหมอเอ็ม ในการประกอบเวชปฏิบัติครั้งนี้