การพัฒนาระบบรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) เครือข่ายบริการสุขภาพอำเภอเมืองจันทร์ จังหวัดศรีสะเกษ

บทคัดย่อ

การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ 1.)พัฒนาระบบรายงานและเพิ่มจำนวนรายงานการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาใน รพ.สต. 2) เพื่อประเมินผลและวิเคราะห์หารากสาเหตุการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาใน รพ.สต. วิธีดำเนินการวิจัย: เป็นการวิจัยกึ่งทดลอง ( Quasi-experimental research) โดยแบ่งการศึกษาออกเป็น 2 ระยะ ได้แก่ ระยะที่ 1 การทดสอบวัดความรู้เจ้าหน้าที่ รพ.สต. จำนวน 21 คน ก่อนและหลังการให้  Intervention ระยะที่ 2 พัฒนาระบบรายงานความความเคลื่อนทางยาและเก็บรวบรวมข้อมูล การวิเคราะห์ข้อมูลใช้สถิติเชิงพรรณนา แจกแจงความถี่ ร้อยละ เปรียบเทียบการรายงานข้อมูลจำนวน และอัตราของความคลาดเคลื่อนทางยาก่อนและหลังการพัฒนาระบบรายงาน การเปรียบเทียบข้อมูลการทดสอบวัดความรู้กลุ่มตัวอย่าง ก่อนและหลังการการให้ Intervention ใช้สถิติ Paired t-test กำหนดนัยสำคัญที่ P<0.05 การวิเคราะห์ข้อมูลในเชิงคุณภาพใช้แผนผังก้างปลาเพื่อวิเคราะห์ หา Root Cause Analysis  ผลการวิจัย:ผลการทดสอบวัดความรู้กลุ่มตัวอย่าง จำนวน 21 คน พบว่าหลังการให้ความรู้ คะแนนความรู้ของกลุ่มตัวอย่างเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (10.81±2.84 vs.13.71±1.35, P<0.001) โดยเพิ่มจากระดับดี เป็นระดับดีมาก หลังพัฒนาระบบรายงาน พบว่ามีจำนวนรายงานความความคลาดเคลื่อนทางยา78 ครั้ง คิดเป็นอัตรา 1.4 ครั้ง/100 ใบสั่งยา การรายงานข้อมูลเพิ่มขึ้น 4.7 เท่า โดยพบรายงาน Pre-dispensing error มากที่สุด 52 ครั้ง คิดเป็นอัตรา 0.9 ครั้ง/100 ใบสั่งยา เมื่อทำ Root Cause Analysis พบว่าสาเหตุส่วนใหญ่ของความคลาดเคลื่อนเกิดจาก การไม่ได้ตรวจสอบซ้ำ  สรุปและข้อเสนอแนะ: การพัฒนาระบบรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาใน รพ.สต. ทำให้มีการรายงานข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยาเพิ่มมากขึ้น สามารถนำข้อมูลมาทำ Root Cause Analysis ได้ ทั้งนี้ควรมุ่งเน้นการแก้ปัญหาเชิงระบบ มีการนำความเสี่ยงมาทบทวนอย่างสม่ำเสมอ

คำสำคัญ :ความคลาดเคลื่อนทางยา , เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา  ,การวิเคราะห์รากสาเหตุ