ระบบไฟนำทางเพื่อความปลอดภัยทางเภสัชกรรม

บทคัดย่อ

บทนำ: ความคลาดเคลื่อนทางยาเป็นปัญหาสำคัญของโรงพยาบาล สถิติปีงบประมาณ 2563-2565 พบอัตราความคลาดเคลื่อนทางยา 3.33  2.62 และ 3.23 ครั้งต่อ 1,000 ใบสั่งยาตามลำดับ และมีความรุนแรงระดับ E ถึง 3 ครั้ง จึงนำข้อมูลมาวิเคราะห์พบว่า กระบวนการที่เกิดความคลาดเคลื่อนทางยามากที่สุดคือ การจัดยาผิดชนิดหรือผิดความแรง เฉลี่ยร้อยละ 48.71 ของความคลาดเคลื่อนทางยาทั้งหมด กลุ่มงานเภสัชกรรมเล็งเห็นความสำคัญของปัญหาดังกล่าว จึงจัดทำโครงการ“ระบบไฟนำทาง เพื่อความปลอดภัยทางเภสัชกรรม” ซึ่งใช้ไฟ LED ช่วยระบุตำแหน่งยา เพื่อให้จัดยาได้อย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ

วัตถุประสงค์: 1. ลดความคลาดเคลื่อนของการจัดยาผิดชนิดหรือผิดความแรงของห้องจ่ายยาผู้ป่วยนอกลงมากกว่าร้อยละ 70.00 ในปีงบ 2566 2. ลดความคลาดเคลื่อนของการจัดยาเสพติดและยาเฉพาะรายผิดชนิดหรือผิดความแรงลงร้อยละ 100.00 ในปีงบ 2566 รวมถึงสามารถเรียกรายงานการจัดยาได้ร้อยละ 100.00

วิธีดำเนินการ: มีการดำเนินการตามกรอบ Plan Do Check Act ดังนี้ 1. ออกแบบและติดตั้งตู้จัดยาของระบบไฟนำทางที่มี LED ระบุตำแหน่งยา  2. คิดค้นระบบควบคุมการเข้าถึงยาเสพติดและยาเฉพาะราย  3. เขียนโปรแกรมเชื่อมต่อระบบกับโปรแกรมโรงพยาบาล  4. จัดยาโดยบันทึกข้อมูลใบสั่งยา ส่งข้อมูลเข้าสู่ระบบ หยิบยาตามตำแหน่งไฟ LED และกดปิดไฟเพื่อจบกระบวนการ และ 5. แก้ไขข้อผิดพลาดพร้อมทั้งพัฒนาจุดด้อยที่เกิดจากระบบไฟนำทาง รวบรวมข้อมูลและวิเคราะห์ผลการดำเนินงาน

ผลการศึกษา 1. อัตราความคลาดเคลื่อนก่อนจ่ายยาปีงบประมาณ 2566 เทียบกับ 2565 ลดลงจาก 8.02 เป็น 2.33 ครั้งต่อ 1,000 ใบสั่งยา (ลดลงร้อยละ 70.95) 2. อุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนหลังจ่ายยาปีงบ 2566 เทียบกับ 2565 ลดลงจาก 16 เป็น 3 ครั้ง (ลดลงร้อยละ 81.25) 3. อุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนของการจัดยาเสพติดและยาเฉพาะรายลดลงจาก 1 เป็น 0 ครั้ง (ลดลงร้อยละ 100.00) และเรียกรายงานการจัดยาได้ร้อยละ 100.00

สรุป : ระบบไฟนำทางเป็นระบบกึ่งอัตโนมัติที่เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลและมีต้นทุนต่ำกว่าระบบอัตโนมัติอื่น ลดความคลาดเคลื่อนของการจัดยาผิดชนิดได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่ยังอาศัยมนุษย์ร่วมจัดยา ทำให้มีโอกาสเกิดความผิดพลาดจากการไม่ทำตามระบบ จึงต้องมีการติดตามและพัฒนาต่อไป