Setting a New Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Team: A Challenge in Establishing a Competent Team and Early Outcomes of ERCP in Sakon Nakhon Hospital

การสร้างทีมส่องกล้องตรวจท่อน้ำดีและตับอ่อน: ความท้าทายในการสร้างทีมส่องกล้องตรวจท่อน้ำดีและตับอ่อนในโรงพยาบาลสกลนครและผลการดำเนินงานเบื้องต้น

Abstract

Abstract

Objectives: The objective of this study is to analyze a team’s learning curve for ERCP in a novice team, and to gather information regarding successful cannulation rate and procedural- related complications for ERCP in Sakon Nakhon Hospital.

Materials and Methods: A retrospective study with data collection from elective ERCPs performed by a single experienced operator with a novice ERCP team in Sakon Nakhon Hospital from August 2015 to July 2017. The team's learning curve was analyzed by plotting average cannulation time (ACT) and average total operating time (ATOT) of a block of ten ERCPs in native papilla against the operation sequence.  Data regarding successful cannulation rate in natural papilla and procedural related complications were gathered to evaluate team competency in ERCP.

Results: There were 222 elective ERCPs in the studied period; 175 ERCPs of these ERCPs were native papilla. Total successful cannulation rate in native papilla was 83.4%. ACT and ATOT became steadier after 70th ERCPs which was set as point of reaching learning curve plateau (LCP). ACT and ATOT significantly decreased after reaching LCP (29.2 min vs 18.3 min, p<0.01, 95%CI 3.4-18.5 and 66.8 min vs 49.7 min, p<0.01, 95%CI 8.3-25.9, respectively). Successful cannulation rate in the last 15 ERCPs in the study was 93.3%. Cholangitis and pancreatitis cases before and after reaching LCP were not significantly different during the studied period (3 vs 15, p=0.074 and 10 vs 17, p=0.91, respectively).

Conclusions: It needed approximately 70 ERCPs to be performed by novice ERCP team to ensure effective teamwork.

บทคัดย่อ

วัตถุประสงค์

การศึกษานี้ทำขึ้นเพื่อศึกษาเส้นโค้งในการเรียนรู้ของทีมในการทำหัตถการ ERCP และความสำเร็จในการใส่สายเข้าในท่อน้ำดี รวมถึงผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการทำหัตถการนี้ ในโรงพยาบาลสกลนคร

วิธีการ

การศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง โดยเก็บข้อมูลจากคนไข้ที่ทำ ERCP ในโรงพยาบาลสกลนครตั้งแต่เดือนสิงหาคม พ.ศ. 2558 ถึง เดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2560 โดยหัตถการที่ทำจะทำโดยผู้ทำหัตถการคนเดียว ร่วมกับทีมส่องกล้องที่ไม่เคยทำงานร่วมกันมาก่อน ผู้ป่วยที่ต้องทำหัตถการเนื่องจากภาวะฉุกเฉินเร่งด่วน ผู้ป่วยที่มีการอุดตันของทางออกของกระเพาะอาหาร และผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดทำทางต่อระหว่างลำไส้เล็กและกระเพาะอาหารจะไม่อยู่ในขอบเขตของการศึกษานี้

     การประเมินเส้นโค้งการเรียนรู้จะทำโดยใช้ค่าเฉลี่ยของระยะเวลาการสอดสายนำ (Guide wire )เข้าในท่อน้ำดี กับค่าเฉลี่ยของระยะเวลาทั้งหมดในการทำหัตถการในผู้ป่วย 10 คน ทำเป็นจุดประตามจำนวนหัตถการ ERCP ทั้งหมด และใช้ผลแทรกซ้อนหลักที่เกิดจากการทำหัตถการคือการเกิดตับอ่อนอักเสบและท่อน้ำดีอักเสบในการทำการส่องกล้องตรวจท่อน้ำดีและตับอ่อนประเป็นจุดในช่วงการทำหัตถการ 10 ครั้ง ไปจนครบการทำหัตถการทั้งหมด 222 ครั้ง อัตราการสอดสายนำเข้าท่อน้ำดีสำเร็จและผลแทรกซ้อนต่างๆจะถูกเก็บเพื่อใช้ประเมินความสามารถของทีมงานในการทำ ERCP

ผลการรักษา

    มีการทำ ERCP แบบไม่ฉุกเฉินในระหว่างระยะเวลาทำการศึกษาทั้งสิ้น 222 ครั้ง ในจำนวนนี้ จะเป็นการทำหัตถการในผู้ป่วยที่ยังไม่เคยทำหัตถการนี้มาก่อน 175 ราย การใส่สายนำเข้าท่อน้ำดีทำได้สำเร็จ 83.4% ภายหลังจากการทำหัตถการไปได้ 70 ครั้งพบว่าระยะเวลาทั้งหมดที่ใช้ทำหัตถการเริ่มคงที่ โดยถือว่าการทำหัตถการถึง 70 ครั้งเป็นจุดคงที่ของเส้นโค้งการเรียนรู้ และเมื่อเปรียบเทียบค่าเฉลี่ยของเวลาการใส่สายนำเข้าท่อน้ำดีก่อนและหลังการเข้าสู่จุดคงที่ของเส้นโค้งการเรียนรู้ซึ่งเป็น  29.2 นาที กับ 18.3 นาทีพบว่ามีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ( p<0.01, 95%CI 3.4-18.5) เช่นเดียวกับค่าเฉลี่ยของระยะเวลาการทำหัตถการก่อนและหลังการเข้าสู่จุดคงที่ของเส้นโค้งการเรียนซึ่งเป็นเวลา 66.8 นาทีกับ  49.7 นาที ซึ่งพบว่ามีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (  p<0.01, 95%CI 8.3-25.9) เช่นกัน นอกจากนั้นอัตราการใส่สายนำเข้าท่อน้ำดีได้สำเร็จยังเพิ่มขึ้นเป็น  93.6 เปอร์เซ็นต์ในการทำหัตถการ 15 ครั้งสุดท้าย

     อัตราการเกิดผลแทรกซ้อนหลักคือท่อน้ำดีอักเสบและตับอ่อนอักเสบจะคงที่ตลอดการศึกษาไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างการเกิดท่อน้ำดีอักเสบก่อนและหลังการเข้าสู่จุดคงที่ของเส้นโค้งการเรียนรู้ (3 ราย กับ 15 ราย, p=0.074) และการเกิดตับอ่อนอักเสบก่อนและหลังการเข้าสู่จุดคงที่ของเส้นโค้งการเรียนรู้ (10 ราย กับ 17 ราย, p=0.91).

     ผลแทรกซ้อนที่สำคัญคือการเกิดตับอ่อนอักเสบหลังการทำหัตถการ เกิดขึ้นในการทำหัตถการ 27 ครั้ง ท่อน้ำดีอักเสบเกิดขึ้น 18 ครั้ง ท่อระบายน้ำดีเลื่อน เกิด 3 ครั้ง เลือดออกภายหลังการทำหัตถการเกิดขึ้น 2 ครั้ง หัวใจวายเกิดขึ้น 1 ครั้ง หัวใจห้องบนสั่นพลิ้วเกิดขึ้น 1 ครั้ง โรคหลอดเลือดหัวใจเกิด 1 ครั้ง และเกิดการทะลุของลำไส้จากการทำหัตถการ 1 ครั้ง การเสียชีวิตอันเกี่ยวเนื่องจาการทำหัตถการ ERCP เกิดในผู้ป่วย 8 รายโดย 7 ใน 8 รายผู้ป่วยเป็นมะเร็งท่อน้ำดี (เป็นมะเร็งท่อน้ำดีที่ขั้วตับ 4 ราย และเป็นมะเร็งท่อน้ำดีรวมส่วนปลาย 3 ราย) ผู้ป่วยที่เสียชีวิตเป็นผู้ป่วยนิ่วในท่อน้ำดี 1 ราย สาเหตุการเสียชีวิตเป็นจากการติดเชื้อในท่อน้ำดี 5 ราย ตับอ่อนอักเสบ 1 ราย ลำไส้เล็กทะลุร่วมกับตับอ่อนอักเสบในผู้ป่วย 1 ราย และเสียชีวิตจากภาวะหัวใจวาย 1 ราย 

สรุป

     การทำหัตถการส่องกล้องตรวจระบบท่อน้ำดีและตับอ่อนเป็นหัตถการที่ยาก และมีผลแทรกซ้อนรุนแรงที่อาจทำให้เกิดการเสียชีวิตได้สูง โดยเฉพาะการทำหัตถการนี้ในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีมีโอกาสเกิดท่อน้ำดีอักเสบหลังการทำหัตถการได้ การทำหัตถการนี้นอกจากต้องอาศัยความสามารถของผู้ทำหัตถการแล้ว ทีมงานที่ทำหัตถการก็มีความสำคัญ และใช้จำนวนการทำหัตถการ ERCP ในการเรียนรู้การทำงานร่วมกันทำให้เกิดการทำหัตถการได้อย่างมีประสิทธิภาพมากถึง 70 ครั้ง จึงจะผ่านจุดคงที่ของเส้นโค้งการเรียนรู้