ประสบการณ์การสร้างความปลอดภัยให้ผู้ป่วย ในระบบปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาล
Article Sidebar
Main Article Content
บทคัดย่อ
ภายหลังที่ผมผ่านการฝึกอบรมหลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลเวชปฏิบัติฉุกเฉิน ความรู้สึกและทัศนคติในการทำงานของผมเปลี่ยนไป จากที่เคยทำงานให้หมดเวลาไปวันๆกลายเป็นมีความคิดที่ต้องการจะพัฒนาตัวเอง ทีม และระบบการปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาล (Emergency Medical Service: EMS) ให้เกิดความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย แม้รู้ว่าการควบคุมปัจจัยรอบด้านขณะปฏิบัติงานนอกโรงพยาบาลจะมีความยากลำบาก เพราะข้อจำกัดและความแตกต่างหลายรูปแบบในการจัดการภาวะฉุกเฉิน ไม่เหมือนการปฏิบัติงานภายในโรงพยาบาล จากการทบทวนวรรณกรรมพบว่า การใช้บริการระบบปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาล มีโอกาสเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้จากปัจจัย 4 อย่าง (The Canadian Patient Safety Institute, 2008) ได้แก่
- ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม ที่ส่งผลต่อการมองเห็น การได้ยิน การตัดสินใจแก้ปัญหาหรือเลือกใช้อุปกรณ์ และความปลอดภัยของบุคลากรในการช่วยเหลือผู้ป่วย เช่น ความมืดหรือแสงสว่างไม่เพียงพอ เสียงดัง พื้นที่สูง พื้นที่แคบ ความชุลมุนวุ่นวาย สภาวะกดดันจากบุคคลอื่นที่อยู่ในที่เกิดเหตุ และสัตว์ดุร้ายต่างๆ
- ปัจจัยด้านผู้รับบริการ หมายถึงปัจจัยปัญหาจากทั้งผู้ป่วยและผู้แจ้งเหตุสถานการณ์ฉุกเฉิน ที่มีผลต่อการแจ้งข้อมูลการเจ็บป่วยและหรือการเข้าช่วยเหลือ ได้แก่ ปัญหาสติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ เช่นอยู่ในภาวะเมาสุราหรือใช้สารเสพติด ปัญหาสภาวการณ์ความไม่มั่นคงทางอารมณ์ เช่น ตกใจ หวาดกลัว และตื่นเต้น ปัญหาความไม่รู้และไม่เข้าใจถึงความจำเป็นที่เจ้าหน้าที่ต้องขอข้อมูลต่างๆในการออกปฏิบัติการช่วยเหลือ ทำให้การสื่อสารไม่ได้ข้อมูลที่สำคัญหรือได้รับข้อมูลไม่ครบถ้วน และปัญหาด้านการสื่อสาร เช่น การใช้ภาษาที่แตกต่างกัน
- 3. ปัจจัยด้านบุคลากร ที่ส่งผลกระทบต่อการปฏิบัติงาน เช่น ปัญหาสุขภาพ และความไม่พร้อมด้านความรู้ ทักษะ ประสบการณ์ และการควบคุมอารมณ์จากความเครียดและความตื่นเต้น
- ปัจจัยด้านระบบ ได้แก่ ปัญหาความพร้อมด้านโครงสร้างของระบบการปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาล เช่น ความพร้อมใช้ของแนวทางปฏิบัติต่างๆ และปัญหาการทำงานร่วมกันของเจ้าหน้าที่หลากหลายหน่วยงาน เช่น ศูนย์สั่งแจ้งเหตุและสั่งการ อาสาสมัครกู้ภัย ทหาร ตำรวจ และเจ้าหน้าที่ดับเพลิง ที่มีโอกาสเกิดความผิดพลาดในการสื่อสารและประสานงานจากความแตกต่างของความรู้ ทักษะ และนโยบายของแต่ละหน่วยงาน เป็นต้น
ประสบการณ์การสร้างความปลอดภัยให้ผู้ป่วยในระบบปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาลครั้งนี้ หมายถึงปัจจัยด้านระบบเกี่ยวกับการจัดการข้อมูล ตั้งแต่การออกแบบใบบันทึกข้อมูล การบันทึกข้อมูล การทบทวนเพื่อค้นหาความเสี่ยงหรือช่องโหว่ของการปฏิบัติงาน และการพัฒนาระบบปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาล ดังนี้
- 1. การออกแบบบันทึกข้อมูลขณะปฏิบัติงานระบบการปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาล (ภาพที่ 1) โดยออกแบบบันทึกให้เรียงหัวข้อตามลำดับขั้นตอนการปฏิบัติงาน เพื่อให้ผู้ปฏิบัติสะดวกและสามารถบันทึกข้อมูลได้ครบถ้วน
- การบันทึกข้อมูล ในแต่ละครั้งของการออกเหตุ ผู้ปฏิบัติจะได้รับความรู้และประสบการณ์ในการเตรียมความพร้อมของตัวเอง การจัดการกับสถานที่และสิ่งแวดล้อม การดูแลผู้ป่วย และการประสานงานกับโรงพยาบาลปลายทางที่หลากหลายและแตกต่างกัน การบันทึกข้อมูลขณะปฏิบัติงานจึงเป็นการช่วยให้ได้มาซึ่งข้อมูลตัวชี้วัดทั้งเชิงปริมาณและคุณภาพในการพัฒนาระบบ และการส่งต่อข้อมูลให้เกิดประโยชน์อย่างต่อเนื่องที่ตึกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน หัวข้อหลักในการบันทึกข้อมูล ดังนี้
2.1 ข้อมูลรับแจ้งเหตุ เป็นข้อมูลที่ได้รับจากศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการ การบันทึกข้อมูลตามที่ได้รับแจ้ง จะช่วยให้นำมาใช้ในการประเมินความครบถ้วนของข้อมูลได้ และสามารถนำมาทำการสะท้อนกลับต่อศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการ กรณีพบว่าข้อมูลคลาดเคลื่อนหรือไม่ตรงตามจริง
2.2 รหัสตอบสนองและ scene triage โดยรหัสตอบสนองเป็นข้อมูลที่ได้รับจากศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการ ส่วน scene triage เป็นข้อมูลที่ได้จากการประเมินของผู้ปฏิบัติงานขณะออกเหตุ การบันทึกข้อมูลจะสามารถนำมาใช้ในการประเมินความถูกต้องและความสอดคล้อง เรื่องการให้ระดับความรุนแรงความเจ็บป่วยและการกระตุ้นทีมของศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการและการปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาล
2.3 EMS data คือการบันทึกเวลาปฏิบัติงานตามจริงของผู้ปฏิบัติงานฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาล หากมีการใช้เวลาในส่วนใดเกินมาตรฐาน ควรระบุเหตุผลเพื่อการกำหนดแนวทางการแก้ไขที่ตรงกับปัญหา กำหนดเวลามาตรฐาน (สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ, 2559; Blanchard et.al., 2012) ดังนี้
2.3.1 dispatch time หมายถึงระยะเวลาตั้งแต่รับแจ้งเหตุ (team activate time) จนถึงเวลาที่แจ้งชุดปฏิบัติการฉุกเฉินออกบริการผู้เจ็บป่วยฉุกเฉิน ในที่นี้ชุดปฏิบัติการคือ ชุดปฏิบัติการระดับสูงของโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ (hospital depart) ภายใน 2 นาที
2.3.2 response time หมายถึงระยะเวลาตั้งแต่รับแจ้งเหตุ (team activate time) จนถึงเวลาที่ทีมปฏิบัติการถึงที่เกิดเหตุหรือถึงผู้ป่วย (scene arrival) ภายใน 8 นาที
2.3.3 scene time หมายถึงระยะเวลาตั้งแต่เวลาที่ทีมปฏิบัติการถึงที่เกิดเหตุหรือถึงผู้ป่วย (scene arrival) จนถึงเวลาออกจากที่เกิดเหตุ (scene depart) กรณี major trauma ภายใน 10 นาที
2.4 scene and history หมายถึงการบันทึกข้อมูลเพื่อบรรยายลักษณะทางกายภาพที่เห็นของสถานที่เกิดเหตุโดยละเอียด เหตุการณ์เบื้องหน้าที่พบ อาการและประวัติผู้ป่วยเพิ่มเติมจากที่ได้รับจากศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการ โดยการอธิบายลักษณะที่เกิดเหตุโดยละเอียด สามารถช่วยสนับสนุนการพยากรณ์โรคสาเหตุของการเจ็บป่วย และกำหนดแนวทางในการช่วยเหลือผู้ป่วยของทีมปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาลและทีมปฏิบัติการที่ตึกอุบัติเหตุและฉุกเฉินให้ถูกต้อง นอกจากนี้ยังช่วยให้มองเห็นความเสี่ยง ข้อควรระวังหรือโอกาสเกิดอันตรายต่างๆทั้งต่อตัวผู้ป่วยและทีมปฏิบัติการ ทำให้ทีมปฏิบัติการสามารถจัดการสถานการณ์และตัดสินใจเลือกวิธีเคลื่อนย้ายผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม ตัวอย่างการบันทึก เช่น “ที่เกิดเหตุเป็นบ้านพักคนงานติดกับโรงงานทำสีพลาสติก มีเสียงดัง ทางเข้าบ้านเป็นกระดานไม้พาดข้ามคลอง ลักษณะไม่มั่นคง ในบ้านผู้ป่วยเป็นห้องปิดทึบ ค่อนข้างเล็กและมืด อากาศไม่ถ่ายเท พบผู้ป่วยนอนหมดสติไม่หายใจอยู่บนเบาะนอน ข้างตัวมียาพ่น MDI ตกอยู่” ทำให้ทีมปฏิบัติการคาดการณ์ถึงสาเหตุภาวะหัวใจหยุดเต้นที่แก้ไขได้และตัดสินใจดำเนินการแก้ไขปัญหาได้อย่างรวดเร็ว โดยรีบทำการใส่ท่อช่วยหายใจ เพื่อแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจน หลังจากผู้ป่วยเริ่มมีสัญญาณบ่งบอกถึงการกลับมาเต้นของหัวใจ (Return of Spontaneous Circulation) จึงทำการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยโดยใช้แผ่นกระดานเคลื่อนย้ายผู้ป่วยพร้อมหมอนล็อกคอ (spinal board) วิธีการออกจากที่เกิดเหตุหรือข้ามสะพานทางออก ผู้ทำการเคลื่อนย้ายใช้แรงผลักและดึงแผ่นกระดานเคลื่อนย้ายผู้ป่วยโดยไม่ยืนบนสะพานเพราะลักษณะสะพานเปราะบางอาจเกิดความไม่ปลอดภัย เมื่อขึ้นรถพยาบาลผู้ปฏิบัติการทำการพ่นยาผ่านทางท่อช่วยหายใจและประเมินอาการอย่างต่อเนื่องจนส่งผู้ป่วยถึงโรงพยาบาล
2.5 physical exam/ scene management และ immobilization เป็นการบันทึกเกี่ยวกับการตรวจร่างกายเบื้องต้น การให้การรักษาพยาบาล การจัดการสถานการณ์ให้มีความปลอดภัยหรือเอื้อประโยชน์ในการช่วยเหลือผู้ป่วย การยึดตรึงและการเคลื่อนย้าย เพื่อสามารถนำข้อมูลมาทบทวนคุณภาพการปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาล และนำมาส่งต่อให้ทีมปฏิบัติการที่ตึกอุบัติเหตุและฉุกเฉินทราบถึงปัญหาและการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับแล้ว สามารถวางแผนการรักษาพยาบาลต่อได้อย่างรวดเร็ว ตัวอย่างการบันทึก เช่น “ผู้ป่วยชาย 45 ปี เรียกไม่รู้สึกตัว คลำชีพจรไม่ได้ เนื่องจากเป็นเบาะนุ่มและพื้นที่แคบไม่สามารถทำการฟื้นคืนชีพทันที จึงทำการย้ายผู้ป่วยออกจากห้องมาบริเวนลานกว้างหน้าบันได อย่างไรก็ตามยังไม่สามารถทำการฟื้นคืนชีพได้เพราะมีฝูงชนจำนวนมาก ใช้เวลาในการเคลื่อนย้ายและควบคุมพื้นที่ 8 นาทีถึงจะทำการฟื้นคืนชีพได้ ผลการตรวจคลื่นหัวใจไฟฟ้าครั้งแรกพบเป็น asystole ได้ตัดสินใจทำการฟื้นคืนชีพ ร่วมกับการใส่ท่อช่วยหายใจและให้ adrenaline 1:1000 จำนวน 3 หลอด ณ ที่เกิดเหตุใช้เวลา 10 นาที ใช้เวลาเดินทางถึงโรงพยาบาลอีก 15 นาที เมื่อถึงโรงพยาบาลผู้ป่วยยังคงมีคลื่นหัวใจไฟฟ้าเป็น asystole แม้ว่าได้การช่วยชีวิตตามมาตรฐานและได้รับ adrenaline 1:1000 ทั้งหมดจำนวน 8 หลอด” เมื่อแจ้งทีมปฏิบัติการที่ตึกเวชศาสตร์ฉุกเฉินเรื่องขั้นตอนการช่วยชีวิตอย่างต่อเนื่องตลอด 33 นาทีนับจากเวลาที่ทีมปฏิบัติการถึงที่เกิดเหตุ ช่วยให้ทีมสามารถวางแผนการยุติการช่วยชีวิตและแจ้งข่าวกับญาติได้อย่างรอบคอบและน่าเชื่อถือ
2.6 communication เป็นการบันทึกสรุปข้อมูล physical exam/ scene management และ immobilization ที่ตรวจพบหรือให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ป่วย เพื่อส่งต่อให้โรงพยาบาลปลายทาง
2.7 result เป็นการบันทึกสรุปบันทึกผลการรักษาเบื้องต้น และเหตุผลที่นำส่งโรงพยาบาลปลายทาง เพื่อการประเมินคุณภาพและความเหมาะสมในการปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาล
- การทบทวนเพื่อค้นหาความเสี่ยงหรือช่องโหว่ของการปฏิบัติงาน โดยการทบทวนข้อมูลผู้ป่วยในแบบบันทึกข้อมูลการปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาลทุกราย กรณีพบความเสี่ยงควรทำการประชุมร่วมทีม (conference) เพื่อทำการค้นหาสาเหตุและวางแนวทางการแก้ไข และควรนำมาสรุปส่งต่อข้อมูลประสบการณ์ให้แก่บุคลากรอื่นๆเพื่อให้เฝ้าระวังหรือวางแผนป้องกันในการออกปฏิบัติการครั้งต่อไป ยกตัวอย่าง เช่น พบอุบัติการณ์ response time หรือระยะเวลาตั้งแต่รับแจ้งเหตุ (team activate time) จนถึงเวลาที่ทีมปฏิบัติการถึงที่เกิดเหตุหรือถึงผู้ป่วย (scene arrival) ไม่ได้ตามมาตรฐานภายใน 2 นาทีช่วงฤดูฝน จึงทำการสืบค้นปัญหาพบว่าเกิดจากความไม่พร้อมของรถพยาบาล เพราะเมื่อรถพยาบาลถูกขับเคลื่อนในช่วงฝนตก ส่งผลให้ผ้าเบรกเปียกน้ำ ทำให้การเบรกไม่มีประสิทธิภาพ และบ่อยครั้งที่พบปัญหาการหาบ้านผู้ป่วยไม่พบหรือใช้เวลาค้นหาพิกัดนาน โดยเฉพาะลักษณะที่พักอาศัยเป็นหมู่บ้านจัดสรร มีจำนวนซอยค่อนข้างมากและตึกลักษณะคล้ายๆกันทั้งหมด
- การพัฒนาระบบปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาล จากอุบัติการณ์ผ้าเบรกเปียกน้ำ ได้กำหนดนโยบายให้พนักงานขับรถที่มารับเวรต่อจะทำการขับรถวนรอบตึกเวชศาสตร์ฉุกเฉิน 1 รอบทุกครั้งของการรับเวร หากมีภาวะผิดปกติต้องรีบดำเนินการแก้ไขหรือเปลี่ยนรถก่อนเกิดเหตุจริง ส่งผลให้ไม่พบอุบัติการณ์ซ้ำภายหลังผลการดำเนินการ และอุบัติการณ์หาบ้านผู้ป่วยไม่พบหรือใช้เวลาค้นหาพิกัดนาน กำหนดแนวทางการแก้ปัญหาโดยวางแผนร่วมกับเจ้าของหมู่บ้านในพื้นที่ที่รับผิดชอบ ทำการจัดตั้งโครงการอบรมอาสาสมัครหมู่บ้าน และกำหนดช่องทางการแจ้งเหตุของศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการไปทั้งที่โรงพยาบาลและอาสาสมัคร ผลการดำเนินการพบว่าสถิติ response time ได้ตามมาตรฐานภายใน 2 นาทีเพิ่มสูงขึ้น เป็นผลจากการที่เมื่ออาสาสมัครได้รับการแจ้งเหตุ จะขี่รถจักรยานยนต์มารอรับรถพยาบาลที่หน้าหมู่บ้านและนำทางไปยังบ้านของผู้ป่วย
การที่ผมได้มาเรียนในหลักสูตรพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลเวชปฏิบัติฉุกเฉิน ช่วยให้ผมทำหน้าที่ในการปฏิบัติการฉุกเฉินภายนอกโรงพยาบาลได้อย่างรอบคอบและปลอดภัย จากการได้รับความรู้วิชาการ การฝึกทักษะด้านการปฏิบัติการพยาบาลและการทำเวชกรรม การทำงานร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ การติดต่อสื่อสาร การประสานงาน และการเป็นผู้นำ หลักสูตรฯนี้ได้สอนวิธีคิดและแนวทางการพัฒนางานให้มีมาตรฐาน ผมรู้สึกภาคภูมิใจทุกครั้งที่บอกกับผู้อื่นว่าเป็นพยาบาลเวชปฏิบัติฉุกเฉิน
Article Details
เนื้อหาและข้อมูลในบทความที่ลงตีพิมพ์ในวชิรสารการพยาบาลถือเป็นข้อคิดเห็นและความรับผิดชอบของผู้เขียนบทความโดยตรง ซึ่งกองบรรณาธิการไม่จำเป็นต้องเห็นด้วย หรือร่วมรับผิดชอบใด ๆ ทั้งสิ้น
บทความ ข้อมูล เนื้อหา รูปภาพ ฯลฯ ที่ได้รับการตีพิมพ์ในวชิรสารการพยาบาล ถือเป็นลิขสิทธิ์ของวชิรสารการพยาบาล หากบุคคลใดหรือหน่วยงานใดต้องการนำทั้งหมดหรือส่วนหนึ่งส่วนใดไปเผยแพร่ต่อหรือเพื่อกระทำการใด ๆ จะต้องได้รับอนุญาตเป็นลายลักอักษรจากวชิรสารการพยาบาลก่อนเท่านั้น
References
The Canadian Patient Safety Institute. (2008). Patient Safety in Emergency Medical Services: Advancing and Aligning the Culture of Patient Safety in EMS. Retrieved from http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/toolsResources/Research/commissionedResearch/patientSafetyinEMS/Documents/Patient%20Safety%20in%20EMS%20Full%20Report.pdf
Blanchard, I.E., Doig, C.J., Hagel, B.E., Anton, A.R., Zygun, D.A., Kortbeek, J.B,….Innes, G.D. (2012). Prehosp Emerg Care, 16(1), 142-51