ระดับ INR ที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin ร่วมกับ Clopidogrel และ Aspirin
คำสำคัญ:
ยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิด, ยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิดร่วมกับยาละลายลิ่มเลือด, สมองขาดเลือด, เลือดออก, หัวใจสั่นพลิ้วบทคัดย่อ
ภูมิหลัง: ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับยา Aspirin, Clopidogrel และ Warfarin (Triple therapy) ร่วมกัน เช่น ผู้ป่วยหัวใจสั่นพลิ้วที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจและได้รับการทำบอลลูนร่วมกับการใส่ขดลวดค้ำยันมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะเลือดออกได้มากกว่ากลุ่มที่ได้รับยา Warfarin เพียงชนิดเดียว แต่ยังไม่มีงานวิจัยใดที่ทำการศึกษาชี้ชัดว่าระดับ International normalized ratio (INR) ที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับ Triple therapy ควรจะเป็นเท่าใด
วัตถุประสงค์: เพื่อหาระดับ INR ที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยไทยที่ได้รับ Triple therapy
วิธีการ: เก็บข้อมูลตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2545 ถึง 31 มีนาคม 2556 และแบ่งผู้ป่วยเป็น 5 กลุ่มตามระดับ INR คือ INR < 1.5, INR 1.5-2.0, INR 2.1-2.5, INR 2.6-3.0 และ INR > 3.0 และทำการสืบค้นเวชระเบียนของผู้ป่วยว่ามีการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหรือภาวะเลือดออกในระดับ INR ขณะที่เกิด events นั้นๆ เป็นอย่างไร ระดับ INR ที่เหมาะสมคือ ระดับ INR ที่ค่า incidence density ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันและภาวะเลือดออกต่ำที่สุด ผล: การศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วยจำนวน 235 คนเป็นผู้ชาย 78.7% อายุเฉลี่ย 61.3 ± 10.9 ปี ระยะเวลาที่ได้รับยา Triple therapy เฉลี่ย 190 ± 180 วัน ระยะเวลาที่ผู้ป่วยอยู่ใน INR < 2.0, 2.0-3.0 และ > 3.0 คือ 76.3%, 18.2%, 5.5% ตามลำดับ ผู้ป่วยเกิดภาวะสมองขาดเลือด 1 คน (0.82 ต่อ 100 patient-years) ในกลุ่ม INR < 1.5เมื่อเทียบกับกลุ่มอื่นแล้วไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ผู้ป่วยเกิดภาวะเลือดออกรุนแรงเสี่ยงต่อการเสียชีวิต 3 คน (2.45 ต่อ 100 patient-years), ภาวะเลือดออกรุนแรงไม่เสี่ยงต่อการเสียชีวิต 1 คน (0.82 ต่อ 100 patient-years) และภาวะเลือดออกไม่รุนแรง 31 คน (34.33 ต่อ 100 patient-years) ในกลุ่ม INR > 1.5 มีภาวะเลือดออกทั้งหมดเพิ่มขึ้นมากกว่ากลุ่ม INR < 1.5 อย่างมีนัยสำคัญ (p < 0.001, 95% CI = 2.35-44.01, RR = 8.22)
สรุป: ระดับ INR ที่เหมาะสมในผู้ป่วยไทยที่ได้รับ Triple therapy อาจน้อยกว่า 1.5 ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะเลือดออกน้อยที่สุดในขณะที่ไม่เพิ่มการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน การศึกษาแบบไปข้างหน้าขนาดใหญ่ควรจะมีขึ้นเพื่อยืนยันผลการศึกษานี้ต่อไปในอนาคต
เอกสารอ้างอิง
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:2369-429.
Gao F, Zhou YJ, Wang ZJ, Shen H, Liu XL, Nie B, et al. Comparison of different antithrombotic regimens for patients with atrial fibrillation undergoing drug-eluting stent implantation. Circ J 2010; 74:701-8.
Chun-ming Cheung, Tak-hong Tsoi, Chen-ya Huang. The Lowest Effective Intensity of Prophylactic Anticoagulation for Patients with Atrial Fibrillation. Cerebrovasc Dis 2005; 20:114–9.
You JHS, Chan FWH, Wong RSM, Cheng G. Is INR between 2.0 and 3.0 the optimal level for Chinese patients on warfarin therapy for moderate-intensity anticoagulation? Br J Clin Pharmacol 2005; 59:582-7.
Takenori Yamaguchi. Optimal Intensity of Warfarin Therapy for Secondary Prevention of Stroke in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Multicenter, Prospective, Randomized Trial. Stroke 2000; 31:817-21.
Methavigul K and Boonyapisit W. Optimal INR Level in Thai Atrial Fibrillation Patients Who Were Receiving Warfarin for Stroke Prevention in Thailand. J Med Assoc Thai 2014; 97:1274-80.
Elaine M. Hylek, Steven J. Skates, Mary A. Sheehan, and Daniel E. Singer. An Analysis of the Lowest Effective Intensity of Prophylactic Anticoagulation For Patients with Nonrheumatic Atrial Fibrillation. N Engl J Med 1996; 335:540-6.
Jeanette C. van Latum, Peter J. Koudstaal, Jan van Gijn, L. Jaap Kappelle, and Ale Algra. Optimal Oral Anticoagulant Therapy In Patients with Nonrheumatic Atrial Fibrillation And Recent Cerebral Ischemia. N Engl J Med 1995; 333:5-10.
Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361: 1045-57.
Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJM, Briët E. A Method to Determine the Optimal Intensity of Oral Anticoagulant Therapy. Thrombosis and Haemostasis 1993; 69:236-39.
Jeffrey L. Anderson, Cynthia D. Adams, Elliott M. Antman, Charles R. Bridges, Robert M. Califf, Donald E. Casey et al. 2012 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2013; 61: e179–347.
Kuanprasert S, Dettrairat S, Palacajornsuk P, Kunachiwa W, Phrommintikul A. Prevalence of CYP2C9 and VKORC1 mutation in patients with valvular heart disease in northern Thailand. J Med Assoc Thai 2009; 92:1597-1601.
You JJ, Singer DE, Howard PA, Lane DA, Eckman MH, Fang MC, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e531S-e575S.
ดาวน์โหลด
เผยแพร่แล้ว
รูปแบบการอ้างอิง
ฉบับ
ประเภทบทความ
สัญญาอนุญาต
บทความที่ได้รับการตีพิมพ์เป็นลิขสิทธิ์ของกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
ข้อความและข้อคิดเห็นต่างๆ เป็นของผู้เขียนบทความ ไม่ใช่ความเห็นของกองบรรณาธิการหรือของวารสารกรมการแพทย์
