การวิเคราะห์บันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วยโรค COPD โดยใช้มาตรฐานการปฏิบัติ การพยาบาลผู้ป่วยใน แผนกผู้ป่วยในโรงพยาบาลท่าแซะ จังหวัดชุมพร

บทคัดย่อ

              การศึกษาการวิเคราะห์บันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคCOPD แผนกผู้ป่วยใน โรงพยาบาลท่าแซะ จังหวัดชุมพรเป็นการศึกษาข้อมูลย้อนหลังของเวชระเบียนผ้ป่วยโรค COPD โดยมีวัตถุประสงค์คือ 1) เพื่อวิเคราะห์บันทึกทางการพยาบาลผ้ปู่วยโรค COPD 4 ด้านประกอบด้วย การประเมินผ้ปู่วยแรกรับ การวางแผนการพยาบาล การปฏิบัติการพยาบาลและการประเมินผลการพยาบาล 2) เพื่อวิเคราะห์คุณภาพบันทึกทางการพยาบาลความถูกต้อง ความครบถ้วนความชัดเจนและได้ใจความ โดยกลุ่มตัวอย่างของการศึกษาครั้งนี้เป็นข้อมูลจากแฟ้มข้อมูลเวชระเบียนผู้ป่วยในโรงพยาบาลท่าแซะตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2557 ถึง 30 กันยายน 2558 จำนวนทั้งสิ้น 224 ฉบับโดยกำหนดเป็นข้อมูลกลุ่มตัวอย่าง จำนวน 194 ฉบับและข้อมูลสำหรับการทดสอบเครื่องมือจำนวน 30 ฉบับ ใช้เครื่องมือที่ผู้ศึกษาสร้างขึ้นประกอบด้วยข้อมูลทั่วไปแบบวิเคราะห์บันทึกแบบ APIE และแบบวิเคราะห์คุณภาพบันทึกทางการพยาบาลด้วย 4 C วิเคราะห์ข้อมูลโดยคำนวณค่าความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน
              ผลการศึกษาพบว่าเวชระเบียนโดยรวมมีความสมบูรณ์ร้อยละ 97.42 ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเพศชายร้อยละ 82.50 มีอาการนำสำคัญด้วยหายใจเหนื่อยหอบร้อยละ95.88 มีประวัติการสูบบุหรี่ร้อยละ75.77 เป็นต้น การบันทึกทางการพยาบาลตามแบบAPIE โดยรวมมีความสมบูรณ์ร้อยละ 66.49รายด้านพบว่าการประเมินอาการแรกรับของผู้ป่วยโรค COPD เขียนบันทึกตามแบบแผนของกอร์ดอนมากที่สุดร้อยละ 99.45 ด้านการวางแผนการพยาบาลมีข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลเรียงลำดับที่พบ 5 ลำดับแรก เพื่อนำไปวางแผนการพยาบาลตามหลักการพยาบาล ได้แก่ ความทนของผู้ป่วยในการทำกิจกรรมลดลงเนื่องจากเป็นหอบเหนื่อยอ่อนเพลีย ติดเชื้อที่ระบบทางเดินหายใจ ขาดความรู้ในการปฏิบัติตัว เกี่ยวกับโรค เสี่ยงต่อการติดเชื้อ และมีความวิตกกังวล ด้านการปฏิบัติการพยาบาล 10 ลำดับที่สำคัญ ด้วยการตรวจสอบสัญญาณชีพ การบริหารยา ประเมินอาการ สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง ดูแลความสะอาดร่างกาย การให้ยาปฏิชีวนะ การดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ดูแลการพักผ่อน การจัดท่าผู้ป่วย ดูแลช่วยเหลือกิจกรรมอื่นๆและด้านการประเมินผลการพยาบาลมีสรุปอาการและแนะนำผู้ป่วยและญาติในด้านต่าง ๆ ร้อยละ 93.30 ส่วนการส่งต่อ และการติดตามเยี่ยมมีน้อยร้อยละ 27.32,4.12 ตามลำดับ ส่วนคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) แผนกผู้ป่วยใน โรงพยาบาลท่าแซะ จังหวัดชุมพรโดยรวมอยู่ในระดับปานกลาง (ค่าเฉลี่ย3.42) และคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลรายด้านพบว่า ด้านความถูกต้องอยู่ในระดับสูง (ค่าเฉลี่ย3.76) ส่วนด้านความครบถ้วนด้านความชัดเจนและด้านได้ใจความอยู่ในระดับปานกลาง (ค่าเฉลี่ย 3.22,3.37,3.32 ตามลำดับ)
              ผลการศึกษาครั้งนี้ สามารถนำไปเป็นแนวทางในการพัฒนาบุคลากร เสริมสร้างความรู้ความสามารถของพยาบาลวิชาชีพในเรื่องการบันทึกทางการพยาบาลตามมาตรฐานการพยาบาลที่กำหนด ซึ่งเป็นสร้างแรงจูงใจให้พยาบาลเห็นความสำคัญในการเขียนบันทึกควรมีคู่มือการบันทึกนอกจากนี้ควรมีการจัดระบบการตรวจสอบประเมินผลการบันทึกเพื่อเป็นการควบคุมคุณภาพการบันทึกและการพยาบาล ซึ่งจะช่วยให้การบริหารการโรงพยาบาลให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นต่อไป