การพัฒนาเครือข่ายดูแลรักษาผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด NSTEMI ของจังหวัดเพชรบูรณ์
คำสำคัญ:
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิดที่ไม่มีส่วน ST ยกสูง, การให้คะแนนความเสี่ยง ของ GRACE, การจำาแนกของ Killipบทคัดย่อ
ความสำคัญและที่มาของการวิจัย กระทรวงสาธารณสุขได้ดำเนินงานพัฒนารูปแบบการให้บริการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2552 เพื่อแก้ปัญหาการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจซึ่งเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทย โดยเรียกแนวทางการให้บริการนี้ว่า Service plan หลังดำเนินการ Service plan ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2552 เป็นต้นมา พบว่า มีความก้าวหน้าอย่างมากในการดูแลผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีส่วน ST Segment ยกสูง (STE-ACS ) มีการสร้างเครือข่ายการดูแลรักษาผู้ป่วยโดยการให้ยาละลายลิ่มเลือด Streptokinase ในแต่ละจังหวัดเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องและส่งผลให้ผู้ป่วย STE-ACS สามารถเข้าถึงการเปิดหลอดเลือดด้วยยาละลายลิ่มเลือดหรือการตรวจสวนหลอดเลือดหัวใจได้เพิ่มขึ้น ส่งผลให้สามารถลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ในภาพรวมของทั้งประเทศ
อย่างไรก็ตามไม่มีรูปแบบการพัฒนาแนวทางการดูแลรักษาอย่างเป็นระบบในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่ไม่มีส่วน ST segment ยกสูง (NSTE-ACS) ที่มีความชัดเจนในระบบของ Service plan ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังคงสูงอยู่อย่างต่อเนื่อง
จังหวัดเพชรบูรณ์เป็นจังหวัดหนึ่งในภาคเหนือตอนล่าง ที่มีพื้นที่ล้อมรอบด้วยภูเขา มีพื้นที่ของจังหวัดที่ทอดตัวจากเหนือสู่ใต้ยากต่อการส่งต่อทั้งในจังหวัดและการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลแม่ข่ายที่มีศักยภาพในการสวนหลอดเลือดหัวใจ (Coronary intervention) ด้วยเหตุนี้โรงพยาบาลเพชรบูรณ์จึงไม่สามารถส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทำการสวนหลอดเลือดหัวใจแบบเฉียบพลันได้ทันเวลา 90 นาที ตามมาตรฐาน
วัตถุประสงค์ของการวิจัย เพื่อศึกษาข้อมูลของผู้ป่วย NSTE-ACS ภายในจังหวัดเพชรบูรณ์ ร่วมกับการพัฒนาแนวทางดูแลรักษาผู้ป่วย NSTE-ACS ภายในจังหวัดเพชรบูรณ์ หลังจากนั้นทำการศึกษาประสิทธิผลของแนวทางการดูแลรักษาที่ใช้ โดยเปรียบเทียบก่อนและหลังดำเนินการ
วิธีการวิจัย ศึกษาข้อมูลพื้นฐานจากเวชระเบียนของผู้ป่วย NSTE-ACS ที่รับไว้ในโรงพยาบาลเพชรบูรณ์ตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2560 ถึง 31 ธันวาคม 2560 หลังจากนั้นนำข้อมูลที่ได้จากการศึกษามาพัฒนาแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย NSTE-ACS โดยเลือกใช้ GRACE Risk score เป็นเครื่องมือในการประเมินและจำแนกความเสี่ยง (Risk Stratification) เพื่อเลือกผู้ป่วยที่ควรได้รับการส่งต่ออย่างเร่งด่วน และกำกับการรักษาด้วยการใช้ Standing orders รวมทั้งพัฒนาช่องทางด่วนในการรับการส่งต่อ ร่วมกับการอบรมให้ความรู้บุคลากรในการใช้แนวทางดังกล่าว และนำลงสู่การปฏิบัติพร้อมกันทั้งจังหวัดโดยเริ่มการเก็บข้อมูลผู้ป่วยหลังเริ่มใช้แนวทางการรักษาตั้งแต่ เมษายน 2561 ถึง 30 มิถุนายน 2561
ผลการวิจัย พบว่า GRACE Risk score เป็นเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินและจำแนกความเสี่ยงของผู้ป่วย NSTE-ACS ภายในจังหวัดเพชรบูรณ์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยพบว่าผู้ป่วยที่มีค่าคะแนนจากการประเมินมากกว่า 130 คะแนน จะมีโอกาสเสียชีวิตสูงกว่าผู้ป่วยที่มี GRACE risk score น้อยกว่านี้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติการพัฒนาการดูแลรักษายังส่งผลให้มีการให้ยาที่จำเป็นในการรักษาผู้ป่วยครบถ้วนมากยิ่งขึ้น โดยเฉพาะมีการให้ยากลุ่ม Beta blocker และยาขับปัสสาวะกลุ่ม diuretics เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p-value = 0.009 และ 0.04 ตามลำดับ) และมีการส่งตรวจ echocardiogram เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเช่นเดียวกัน (p-value = 0.000 ) อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย NSTE-ACS หลังพัฒนาแนวทางการรักษาลดลงอย่างชัดเจน (จากร้อยละ 22 เป็นร้อยละ 8 %) แม้จะยังไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
สรุป การพัฒนาเครือข่ายการรักษาผู้ป่วย NSTE-ACS โดยการใช้ GRACE risk score เป็นเครื่องมือในการประเมินและการจำาแนกความเสี่ยงร่วมกับการใช้ Standing orders เป็นตัวกำากับการรักษาสามารถช่วยให้แพทย์ผู้รักษาสามารถเลือกผู้ป่วยที่มีความเหมาะสมในการส่งต่อเพื่อให้การรักษาที่เร่งด่วนได้ และช่วยให้การรักษาด้วยยาและการสืบค้นทางห้องปฏิบัติการมีความสมบูรณ์มากยิ่งขึ้น
เอกสารอ้างอิง
2. ทักษพล ธรรมรังสี. รายงานสถานการณ์โรค NCDs วิกฤตสุขภาพ วิกฤตสังคม. สำนักนโยบายสร้างเสริมสุขภาพ สำนักพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ;
2557.
3. สำนักโรคไม่ติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข. จำนวนและอัตราตายโรคไม่ติดต่อและอุบัติเหตุทางถนนต่อประชากรแสนคนจำแนกตามจังหวัดในเขตบริการสาธารณสุขและจำแนกตาม สคร. 12 เขตและภาพรวมประเทศ (รวมกรุงเทพมหานคร) (ออนไลน์). เข้าถึงได้จาก http://www.thaincd.com/information-statistic/non-communica ble-disease-data.php [สืบค้นเมื่อวันที่
4 มกราคม 2560]
4. สำนักนโยบายและแผนยุทธศาสตร์กระทรวงสาธารณสุข. สถิติสาธารณสุข 2558 . กรุงเทพมหานคร: สามเจริญพาณิชย์; 2558
5. อรวรรณ อนุไพวรรณ. Service plan 2560 สาขาโรคหัวใจ (ออนไลน์). เข้าถึงได้จาก http://www.thaicd.com (สืบค้นเมื่อวันที่ 4 มกราคม 2560)
6. Bilal, B., Roxana, M., Weiliang, Q., & Vijau, K. Risk Scores in Acute Coronary Syndrome and Percutaneous Coronary Intervention. Am Heart Journal 2013;
165(4):441-450.
7. Mahmood M, Achakzai AS, Akhtar P, Zaman KS. Comparison of the TIMI and the GRACE risk scores with the extent of coronary artery disease in patients with non ST-elevation acute coronary syndrome. J Pak Med Assoc. 2013 ;63(6):691-5
8. Correia, L., Freitas, R., Bittencourt AP, Souza, AC, , Almedia, MC, Leal, J., Esteves, JP. Prognostic value of GRACE scores versus TIMI Score in acute coronary syndromes. Arq Bras Cardiol 2010; 94: 613-9.
9. Widera C, Pencina MJ, Meisner A. Kempf T. Bethmann K, Marquardt I. Katus HA, Giannitsis E,Wollert KC. Adjustment of the GRACE score by growth differentiation factor 15 enables a more accurate appreciation of risk in non-ST elevtion acute coronary syndrome. EUR Heart J 2012 ; 33 :1095-104
10. Mehmet, A.C. Relation between the GRACE score and severity of athero sclerosis in acute coronary syndrome. Journal of Cardiology 2014; 62:24-28.
11. Yusuf S, Peto R ,Lewis J,Collins R, Sleight P. Beta blockade during and after myocardial infarction : an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985;27:335-371.
12. The Beta-Blocker Pooling Project Research Group. The Beta-Blocker Pooling Project (BPPP) : subgroup findings from randomized trials in post infarction patients. The Beta-Blocker Pooling Project Research Group. Eur Heart J 1988;9:8-16.
13. Viskin S , Kitzis I, Lev E,Zak Z, Heller K, Villa Y, Zajarias A, Laniado S, Belhassen B. Treatment with beta-adrenergic blocking agents after myocardial infarction : from randomized trials to clinical practice. J Am Coll Cariol 1995;25:1327-1332.
14. Viskin S, Barron HV. Beta-blockers prevent cardiac death following a myocardial infarction: so why are so many infarct survivors discharged without beta-blockers? Am J Cardiol 996;78(7) : 821-822
