การศึกษาประสิทธิภาพของการรักษาและควบคุมระดับยาวาร์ฟารินโดยใช้ค่า Time in Therapeutic Range (TTR) ในผู้ป่วยโรงพยาบาลชุมชน

สุจิตคุณ  ขันธญาณะ

ผู้แต่ง

สุจิตคุณ ขันธญาณะ กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลท่าโรงช้าง สุราษฎร์ธานี

คำสำคัญ:

ภาวะหัวใจเต้นพลิ้ว, ยาต้านการแข็งตัวของเลือด, ค่า TTR, ยาวาร์ฟาริน

บทคัดย่อ

ที่มา: ยาวาร์ฟารินเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ยังคงใช้เป็นยาหลักในโรงพยาบาลของประเทศไทย อย่างไรก็ตาม ยาดังกล่าวมีดัชนีการรักษาแคบและมีปัจจัยหลายประการที่ส่งผลต่อการควบคุมระดับยา ประสิทธิภาพของการรักษาสามารถประเมินจากร้อยละของระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีค่า International Normalized Ratio (INR) อยู่ในช่วงเป้าหมาย (Time in Therapeutic Range; TTR) ซึ่งคำนวณด้วยวิธี Rosendaal โดยกำหนดเกณฑ์ TTR ≥65% เป็นตัวชี้วัดคุณภาพการรักษาที่เหมาะสม ทั้งนี้ ข้อมูลการศึกษาในบริบทโรงพยาบาลชุมชนยังมีจำกัด

วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษาประสิทธิภาพของการควบคุมระดับยาวาร์ฟารินโดยใช้ค่า TTR รวมถึงศึกษาลักษณะทางคลินิก เปรียบเทียบลักษณะระหว่างกลุ่มที่มี TTR ≥65% และ <65% และศึกษาอุบัติการณ์ภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินในโรงพยาบาลท่าโรงช้าง

วิธีการศึกษา: การศึกษาแบบ single-center retrospective descriptive study เก็บข้อมูลจากเวชระเบียนผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินในโรงพยาบาลท่าโรงช้าง ระหว่างวันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2566 ถึงวันที่ 1 มีนาคม พ.ศ. 2568 คำนวณค่า TTR ด้วยวิธี Rosendaal วิเคราะห์ข้อมูลด้วยสถิติเชิงพรรณนา ข้อมูลตัวแปรต่อเนื่องเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มโดยใช้ Welch’s two-sample t-test ส่วนตัวแปรเชิงคุณภาพเปรียบเทียบโดยใช้ Pearson’s chi-square test หรือ Fisher’s exact test กำหนดระดับนัยสำคัญทางสถิติที่ p < 0.05 ปัจจัยที่มีนัยสำคัญทางสถิติได้รับการวิเคราะห์เพิ่มเติมด้วย multivariable logistic regression

ผลการศึกษา: จากผู้ป่วยทั้งหมด 183 ราย มีผู้ป่วยที่มีข้อมูล INR ครบถ้วน 162 รายที่นำมาวิเคราะห์ โดยมีอายุเฉลี่ย 65.2 ± 15.6 ปี เพศหญิงร้อยละ 54.3 ข้อบ่งชี้ที่ต้องใช้ยาวาร์ฟารินพบบ่อยที่สุดคือภาวะหัวใจเต้นพลิ้ว (ร้อยละ 67.9) ค่าเฉลี่ย TTR เท่ากับร้อยละ 57.7 ± 20.8 โดยมีผู้ป่วยที่มี TTR ≥65% ร้อยละ 31.5 (51 ราย) กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิดและหรือมีภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกของปอดและขามี TTR สูงสุด (ร้อยละ 64.5) กลุ่มภาวะหัวใจเต้นพลิ้ว มีค่า TTR ต่ำสุด (ร้อยละ 54.5) ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการควบคุมระดับยาอย่างมีนัยสำคัญ ได้แก่ ประวัติโรคหลอดเลือดสมองตีบ (p = 0.032) และการใช้ยาหลายขนาน (p = 0.016) ซึ่งยังคงมีนัยสำคัญหลังปรับปัจจัยกวนด้วย multivariable logistic regression (adjusted OR 2.62 และ 0.38 ตามลำดับ) อุบัติการณ์ภาวะเลือดออกไม่รุนแรง, ภาวะเลือดออกรุนแรง และโรคหลอดเลือดสมอง พบร้อยละ 8.0, 1.9 และ 0.6 ตามลำดับ

สรุป: ผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินในโรงพยาบาลท่าโรงช้างมีค่าเฉลี่ย TTR ร้อยละ 57.7 การใช้ยาหลายขนานสัมพันธ์กับการควบคุมระดับยาไม่ถึงเกณฑ์ ผลการศึกษาชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นในการพัฒนาระบบดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินอย่างเป็นระบบและเป็นทีมในโรงพยาบาลชุมชน

เอกสารอ้างอิง

Zirlik A, Bode C. Vitamin K antagonists: relative strengths and weaknesses vs. direct oral anticoagulants for stroke prevention in patients with atrial fibrillation. J Thromb Thrombolysis. 2017;43(3):365–79.

Wongcharoen W, Chen YC, Chen YJ, Lin CI, Chen SA. Effects of aging and ouabain on left atrial arrhythmogenicity. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18(5):526–31.

Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991;22(8):983–8.

Vranckx P, Valgimigli M, Heidbuchel H. The Significance of Drug-Drug and Drug-Food Interactions of Oral Anticoagulation. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2018;7(1):55–61.

Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ, Briet E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost. 1993;69(3):236–9.

สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์. แนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน. 2553.

White HD, Gruber M, Feyzi J, Kaatz S, Tse HF, Husted S, et al. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control: results from SPORTIF III and V. Arch Intern Med. 2007;167(3):239–45.

Gateman D, Trojnar ME, Agarwal G. Time in therapeutic range: Warfarin anticoagulation for atrial fibrillation in a community-based practice. Can Fam Physician. 2017;63(10):e425–e31.

Klunsuphar K, Kritayaphong R. Association of warfarin regimen complexity and time in therapeutic range among patients with non-valvular atrial fibrillation in Siriraj Hospital. 35th Annual Meeting of the Royal College of Physicians of Thailand; 2019. Bangkok, Thailand.

Onsanit S, Jantharuechai S, Mokarat B, Makarawate P. Evaluation of time in therapeutic range (TTR) of warfarin in patients with cardiac valve replacement or atrial fibrillation. Srinagarind Med J. 2021;36(6):737–43.

Champasri K, Siririts S, Phinyo P. Development of pharmaceutical care system of warfarin clinic in Phayao hospital. CHIANGRAI MEDICAL JOURNAL. 2019;2:1–8.

Lee SL, Ong TJ, Mazlan-Kepli W, Mageswaran A, Tan KH, Abd-Malek AM, et al. Patients' time in therapeutic range on warfarin among atrial fibrillation patients in Warfarin Medication Therapy Adherence Clinic. World J Cardiol. 2021;13(9):483–92.

Feungfu L, Raksasilp T, Swaengsak N, Chysirichote T, Santiyanon N, Yeephu S. Evaluation of time in therapeutic range among patients receiving warfarin therapy: a retrospective cohort study at one private hospital in Thailand. Pharm Sci Asia. 2021;48(2):107–14.

พิทยาธร โยมศรีเคน, ทิพย์วาณี ธัญญะวัน, รชตะ มังกรแก้ว, รณชัย ชมเมือง, กัลญารัตน์ ตั้งตระกูล, ศตพร สืบสิงห์, และคณะ. ปัจจัยที่มีผลต่อการควบคุมระดับ INR และการเกิดภาวะเลือดออกในผู้ป่วยที่ได้รับยาวาร์ฟารินในโรงพยาบาลวารินชำราบ. วารสารเภสัชศาสตร์อีสาน. 2560;30:301-10.

Angchaisuksiri P. Pharmacogenetics of warfarin. Thai J Hematol Transfus Med. 2006;16(3):191–9.

Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383(9921):955–62.

Kosum P. A TTR-guided warfarin management protocol improves anticoagulation control in a warfarin clinic: a pre-post intervention study. Sci Rep. 2024;14(1):11647.