รายงานความเสี่ยงของยาความเสี่ยงสูงและการประเมินความถูกต้องของการให้ระดับความรุนแรง โรงพยาบาลขอนแก่น
คำสำคัญ:
ยาความเสี่ยงสูง, ระดับความรุนแรง, รายงานความคลาดเคลื่อนทางยาบทคัดย่อ
การวิจัยเชิงพรรณนาย้อนหลังในการศึกษารวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลความเสี่ยงในยาความเสี่ยงสูงโรงพยาบาลขอนแก่น ปีงบประมาณ 2563-2564 วัตถุประสงค์ เพื่อศึกษาอุบัติการณ์ความเสี่ยงของยาความเสี่ยงสูงและการให้ระดับความรุนแรงเครื่องมือที่ใช้ในการศึกษาได้แก่ทะเบียนข้อมูลรายงานความเสี่ยงแบบเก็บข้อมูลและรายละเอียดรายงานความเสี่ยงของยาที่มีความเสี่ยงสูงและเวชระเบียนผู้ป่วยที่พบความเสี่ยงของยาที่มีความเสี่ยงสูง วิเคราะห์ด้วยสถิติเชิงพรรณนา
ผลการศึกษาพบ อุบัติการณ์ความเสี่ยงกลุ่มยาความเสี่ยงสูงปีงบประมาณ 2563 พบ 289 รายงาน (ร้อยละ 4.41) ปีงบประมาณ 2564 พบ 169 รายงาน (ร้อยละ 3.81) รวมจำนวน 458 รายงาน พบมากที่กลุ่มงานเภสัชกรรม และกลุ่มงานอายุรกรรมและกลุ่มงานกุมารเวชกรรม กระบวนการที่พบว่ามีรายงานมาก ได้แก่ กระบวนการให้ยาและกระบวนการจัดยา การประเมินระดับความรุนแรงพบว่าให้ระดับความเสี่ยงปี 2563 จำนวน 85 ครั้ง (ร้อยละ 29.41) เมื่อทำการประเมินใหม่พบว่าข้อมูลเดิมรายงานระดับความรุนแรงสูงกว่าความเป็นจริง 23 ครั้ง (ร้อยละ 7.96) ระดับความรุนแรงต่ำกว่าความเป็นจริง 62 ครั้ง (ร้อยละ 21.45) ปี 2564 จำนวน 69 ครั้ง (ร้อยละ 40.82) เมื่อทำการประเมินใหม่พบว่าข้อมูลเดิมรายงานระดับความรุนแรงสูงกว่าความเป็นจริง 22 ครั้ง (ร้อยละ 13.02) ระดับความรุนแรงต่ำกว่าความเป็นจริง 47 ครั้ง (ร้อยละ 27.81) ข้อมูลที่ได้จากการศึกษาทำให้ทราบถึงการให้ระดับความรุนแรงของการรายงานความเสี่ยงของยาความเสี่ยงสูงซึ่งมีผลต่อความถูกต้องของข้อมูลซึ่งสามารถนำมาปรับใช้ในการพัฒนาของหน่วยงานและคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงในการอบรมบุคลากร ด้านกระบวนการรายงาน การยืนยันข้อมูล และการกำกับติดตามอย่างเป็นระบบ
References
Velo GP, Minuz P. Medication errors: prescribing faults and prescription errors. Br J Clin Pharmacol 2009; 67(6): 624-8.
Aseeri M, Banasser G, Baduhduh O, Baksh S, Ghalibi N. Evaluation of Medication Error Incident Reports at a Tertiary Care Hospital. Pharmacy 2020; 8(2): 69.
Sutherland A, Canobbio M, Clarke J, Randall M, Skelland T, Weston E. Incidence and prevalence of intravenous medication errors in the UK: A systematic review. Eur J Hosp Pharm 2020; 27(1): 3–8.
Isaacs AN, Ch’ng K, Delhiwale N, Taylor K, Kent B, Raymond A. Hospital medication errors: A cross-sectional study. Int J Qual Health Care 2021; 33(1): mzaa136.
Aronson JK. Medication errors: What they are, how they happen, and how to avoid them. Qjm 2009; 102(8): 513–21.
Sodre Alves BM, de Andrade TN, Santos SC, Goes AS, da Silva Santos A, de Lyra Junior DP, de Oliveira Filho AD. Harm prevalence due to medication errors involving high-alert medications: a systematic review. J Patient Saf 2021; 17(1): e1-9.
เพียงเพ็ญ ชนาเทพาพร. การพัฒนาโปรแกรมเพื่อรายงานผลความคลาดเคลื่อนการสั่งใช้ยาของโรงพยาบาลศรีนครินทร์. ศรีนครินทร์เวชสาร 2556; 34(3): 261-270.
Hartnell N, MacKinnon N, Sketris I, Fleming M. Identifying, understanding and overcoming barriers to medication error reporting in hospitals: A focus group study. BMJ Qual Saf 2012; 21(5): 361–8.
Dirik HF, Samur M, Seren Intepeler S, Hewison A. Nurses’ identification and reporting of medication errors. J Clin Nurs 2019; 28(5-6): 931-8.
Abukhalil AD, Amer NM, Musallam LY. Medication error awareness among health care providers in Palestine: A questionnaire-based cross-sectional observational study. Saudi Pharm J 2022; 30(4): 470-7.
สถาบันรับรองคุณภาพมาตรฐานโรงพยาบาล (องค์การมหาชน). ระบบการรายงานและการเรียนรู้อุบัติการณ์ความเสี่ยงทางคลินิกและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ [อินเทอร์เน็ต] [เข้าถึงเมื่อ 1 มิถุนายน 2566]. เข้าถึงได้จาก: https://www.ha.or.th/TH/Contents/ระบบการรายงานและเรียนรู้อุบัติการณ์ความเสี่ยงทางคลินิกและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
บังอร เขื่อนคํา, ศิระกมล สมใจ, จิตต์ภักดี บุญพิชชา. การวิเคราะห์สถานการณ์การรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงในหอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม 1 โรงพยาบาลนครพิงค์ จังหวัดเชียงใหม่. พยาบาลสาร 2563; 47(1): 337–49.
National Coordinating Council for Medication Error Report and Prevention (NCC MERP). Taxonomy of Medication Error [Internet]. 1998 [cited 2023 Jun 1]. Available from: https://www.nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.pdf
Bohomol E, Ramos LH, D’Innocenzo M. Medication errors in an intensive care unit. J Adv Nurs 2009; 65(6): 1259-67.
Downloads
เผยแพร่แล้ว
ฉบับ
บท
License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
การละเมิดลิขสิทธิ์ถือเป็นความรับผิดชอบของผู้ส่งบทความโดยตรง
ผลงานที่ได้รับการตีพิมพ์ถือเป็นลิขสิทธิ์ของผู้นิพนธ์ ขอสงวนสิทธิ์มิให้นำเนื้อหา ทัศนะ หรือข้อคิดเห็นใด ๆ ของบทความในวารสารไปเผยแพร่ทางการค้าก่อนได้รับอนุญาตจากกองบรรณาธิการ อย่างเป็นลายลักษณ์อักษร
