วัฒนธรรมความปลอดภัยในองค์กรช่วยป้องกันการสกัดกั้นเส้นประสาทส่วนปลายผิดข้าง

Main Article Content

ดุษฎี อรรจน์อังกูร
สุดตา ปรักกโมดม
บุศรา ศิริวันสาณฑ์

บทคัดย่อ

วัฒนธรรมองค์กรมีส่วนสำคัญต่อความปลอดภัยของผู้ป่วยในการให้บริการทางการแพทย์ ซึ่งวัฒนธรรมความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นทัศนคติและพฤติกรรมของบุคลากรในองค์กร ที่ยึดถือในการปฏิบัติงานให้มีความปลอดภัย มีผลการทำงานที่ดี และป้องกันความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น การปลูกฝังแนวทางปฏิบัติ “หยุด! พินิจก่อนผิดพลาด” (stop before you block) เป็นการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยให้เป็นหนึ่งในวัฒนธรรมองค์กรในการป้องกันการทำหัตถการให้การระงับปวดก่อนผ่าตัดโดยการบริหารยาชาเฉพาะที่สกัดกั้นเส้นประสาทส่วนปลายผิดข้าง เพราะการสกัดกั้นเส้นประสาทส่วนปลายผิดข้างไม่ควรเกิดขึ้นเนื่องจากเป็นอุบัติการณ์ที่สามารถป้องกันได้

Article Details

บท
บทฟื้นฟูวิชาการ

References

WHO collaborating centre for patient safety solutions. Performance of correct procedure at correct body site. 2007. [cited 2023 January 9]. Available from: https://www.scribd.com/document/626797024/PS-Solution4#.

สภาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล. Patient safety goals: SAMPLE. 2549. [cited 2023 January 9]. Available from: https://www.lpnh.go.th/files/quality/original_Patient_Safety_Goals_SIMPLE71.pdf.

Harris SN, Ortolan SC, Edmonds CR, Fields KG, Liguori GA. Fewer wrong-site peripheral nerve blocks following updates to anesthesia time-out policy. HSS J. 2021;17:180-4.

Topor B, Oldman M, Nicholls B. Best practices for safety and quality in peripheral regional anaesthesia. BJA Educ. 2020;20:341-7.

Deutsch ES, Yonash RA, Martin DE, Atkins JH, Arnold TV, Hunt CM. Wrong-site nerve blocks: a systemetic literature review to guide principles for prevention. J Clin Anesth. 2018;46:101-11.

Henshaw DS, Turner JD, Dobson SW, et al. Preprocedural checklist for regional anesthesia: impact on the incidence of wrong site nerve blockade (an 8-year perspective). Reg Anesth Pain Med. 2019;44:201-5.

Vandebergh V, Coll V, Keunen B. Prevention of wrong-side nerve blocks: part 2. 2021. [cited 2023 January 9]. Available from: https://www.

anesthesiologynews.com/Review-Articles/Article/09-21/Prevention-of-Wrong-Side-Nerve-Blocks-Part-2/64537?sub=A1C5F16D9D2EB0683BAAF5C77F93FB673E9A33C115344984C7CB1233BEED.

Regional Anesthesia UK (RAUK), Safe Anesthesia Liaison Group (SALG). Stop before you block

campaign. 2015. [cited 2022 December 20].

Available from: https://www.rcoa.ac.uk/sites/default/files/documents/2020-08/SBYB-Supporting-Info.pdf.

Slocombe P, Pattullo S. A site check prior to regional anaesthesia to prevent wrong-sided blocks. Anaesth Intens Care. 2016;44:513-6.

คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง ระดับโรงพยาบาลศิริราช. Ultrasafe ความปลอดภัยของผู้ป่วยที่เราจะไม่ยอมให้เกิดความคลาดเคลื่อน. 2564. [cited 2023 January 9]. Available from: https://www.si.mahidol.ac.th/th/division/rm/news_detail.asp?id=5.

Hopping M, Merry AF, Pandit JJ. Exploring performance of, and attitudes to, Stop-and Mock-Before-You-Block in preventing wrong-side blocks. Anaesthesia. 2018;73:421-7.

ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล. แนวทางปฏิบัติเรื่อง: การระบุ การตรวจสอบหรือการยืนยันตัวผู้ป่วยและตำแหน่งการผ่าตัด ก่อนการทำหัตถการทางวิสัญญีวิทยา (Patient and surgical site identification

& verification). 2563. [cited 2023 January 9]. Available from: https://www.si.mahidol.ac.th/th/division/rm/news_detail.asp?id=5.

Hudson ME, Chelly JE, Lichter JR. Wrong-site nerve blocks: 10 yr experience in a large multihospital health-care system. Br J Anaesth. 2015;114:818-24.

DeLeon AM, Samworth AG, Kazanji BF. When left is right and right is wrong: a case report of two near-miss wrong-sided peripheral nerve blocks. Case Rep Anesthesiol. 2022;2022:1541827.

Pandit JJ, Danbury C. How do we eliminate, or reduce the incidence of, wrong-side anaesthetic blocks?. Anaesth Intens Care. 2018;46:445-7.

Vanhaeren J, Hadzic A. How to prevent blocks on the wrong side. 2023. [cited 2024 February 2]. Available from: https://www.ormanagement.net/Clinical-News/Article/12-22/How-to-Prevent-Blocks-on-the-Wrong-Side/68841.

Mulroy MF, Weller RS, Liguori GA. A checklist for performing regional nerve blocks. Reg Anesth Pain Med. 2014;39:195-9.

Monteiro JAC, Natario MMS. Safety culture in the surgical services: case study. Tekhne. 2014;12:37-47.

NYSORA. How to prevent wrong-site nerve blocks. 2022. [cited 2023 January 9]. Available from: https://www.nysora.com/news/how-to-prevent-wrong-site-nerve-blocks/.

Johns Hopkins Medicine. Nerve Blocks. [cited 2023 January 10]. Available from: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-

diseases/nerve-blocks.

Cohen SP, Hayek SM, Datta S, et al. Incidence and root cause analysis of wrong-site pain management procedures. Anesthesiology. 2010;112:711-8.