Editor's Note
Abstract
วัคซีน (Vaccine) มีประเด็นที่น่าสนใจทั้งในระดับประเทศและเป็นเรื่องใกล้ตัว โดยขอสรุปเป็น 3 ประเด็น ดังนี้
ประเด็นแรกเป็นเรื่องของ HPV (Human papillomavirus) vaccine ในประเทศไทยเรียกว่า วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (ซึ่งอาจเรียกชื่อที่ไม่ถูกต้อง [Misnomer]) วัคซีนดังกล่าวได้เริ่มใช้ในประเทศที่พัฒนาแล้วมาหลายปี สำหรับในประเทศไทยได้บรรจุวัคซีนดังกล่าวเข้าในบัญชียาหลักแห่งชาติ ซึ่งเด็กไทยทุกคนจะได้รับการฉีดวัคซีนโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยวัคซีนดังกล่าวได้เริ่มฉีดให้เด็กบางพื้นที่ในเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2560 ที่ผ่านมา1 อย่างไรก็ตาม ผมขอกล่าวถึงสิ่งที่ขัดแย้งกับแนวทางปฏิบัติของประเทศไทย จากเหตุการณ์ที่ประเทศญี่ปุ่นถอน HPV vaccine ออกจากรายการวัคซีนที่เด็กญี่ปุ่นควรได้รับ2 และมีการฟ้องร้องบริษัทผู้ผลิตวัคซีน3 เนื่องจากสาเหตุของผลข้างเคียงจากการได้รับ HPV vaccine ซึ่งประกอบด้วย อาการปวดเรื้อรังที่แขนขา (Complex regional pain syndrome, CRPS) ภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ (Postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS) อาการอ่อนเพลียเรื้อรัง (Chronic fatigue syndrome, CFS) กลุ่มอาการกิลแลง-บาร์เร หรือโรคเส้นประสาทอักเสบเฉียบพลัน (Guillain-Barré syndrome, GBS) และภาวะเสียชีวิตกะทันหันโดยไม่มีสัญญาณเตือนมาก่อน (Sudden unexpected death) แม้ว่าผลข้างเคียงดังกล่าวนี้ยังไม่มีข้อพิสูจน์ที่ชัดเจนแล้วทั้งหมด4 แต่พึงทราบว่าข้อพิสูจน์ที่ชัดเจนจะมีขึ้นเมื่อเกิดผลข้างเคียงต่อผู้ได้รับวัคซีนแล้วในจำนวนพอสมควร นอกจากนี้ยังมีตัวอย่างที่น่าสนใจจาก UK Association of HPV Vaccine Injured Daughters (AHVID)5 ในสหราชอาณาจักร โดยเกิดจากการรวมตัวของกลุ่มผู้ปกครองที่บุตรสาวได้รับผลกระทบจากผลข้างเคียงของการได้รับ HPV vaccine ซึ่งในสหราชอาณาจักรเองกำลังมีการฟ้องร้องบริษัทผู้ผลิตวัคซีนเช่นกัน ดังนั้นการได้รับ HPV vaccine ยังต้องระมัดระวังอยู่ครับ
ประเด็นที่สองเป็นเรื่องของ Dengue vaccine ซึ่งเป็นวัคซีนป้องกันโรคไข้เลือดออกที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเดงกี (Dengue virus) โดยบริษัทผู้ผลิตได้ประกาศเตือนเรื่องความปลอดภัย สาระสำคัญคือ หากผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อไวรัสเดงกีมาก่อน เมื่อได้รับ Dengue vaccine จะก่อให้เกิดโรคไข้เลือดออกที่รุนแรงกว่าผู้ที่ไม่ได้รับ vaccine6 ซึ่งเป็นผลให้ประเทศฟิลิปปินส์ประกาศระงับการฉีดและจำหน่าย Dengue vaccine7 ขณะที่ประเทศไทยยังไม่ได้ระงับการฉีดและจำหน่ายวัคซีนดังกล่าว8 ทั้งนี้ The Asian Society for Pediatric Infectious Disease (ASPID) ได้ออกแถลงการณ์เกี่ยวกับประกาศจากทางบริษัทผู้ผลิตวัคซีน9 ซึ่งมีข้อสรุปดังนี้
1) ประกาศระบุว่าข้อมูลนี้มาจากการวิเคราะห์ย้อนหลัง ซึ่งหมายถึงว่ามีโอกาสคลาดเคลื่อนสูง เนื่องจากไม่ได้วางแผนวิจัยไว้ก่อน ที่เรียกว่า Post hoc หรือ Retrospective analysis ทั้งนี้ ผู้อ่านควรระมัดระวังข้อความลักษณะนี้ เพราะแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับการใช้วัคซีน (Vaccination guidelines) จำนวนมากใช้ข้อสรุปจากการวิเคราะห์ย้อนหลัง กล่าวคือ เมื่อข้อมูลได้รับความเชื่อถือจึงไม่ได้ระบุว่าเป็นการวิเคราะห์ย้อนหลัง
2) ประชากรในประเทศแถบเอเชียมีสัดส่วนผู้ที่เคยได้รับเชื้อไวรัสเดงกีมาก่อนในอัตราสูง ดังนั้นโอกาสที่ผู้ได้รับวัคซีนแล้วจะเกิดการติดเชื้อที่รุนแรง (เพราะไม่เคยได้รับเชื้อมาก่อน) จึงมีค่อนข้างน้อย ดังนั้นการได้รับวัคซีนน่าจะมีประโยชน์กว่า
3) การตรวจวินิจฉัยเพื่อประเมินการติดเชื้อไวรัสเดงกีมาก่อนด้วยวิธีมาตรฐาน Dengue Plaque Reduction Neutralization Test (PRNT) เป็นวิธีที่มีราคาแพงและทำได้ยาก จึงยังไม่สามารถนำไปใช้ได้ทั่วไป
ทั้งนี้ ในแถลงการณ์ได้สรุปว่า ผู้ที่ได้รับ Dengue vaccine ไปแล้วอย่าตื่นตระหนก และวัคซีนนี้ยังมีประโยชน์ในผู้ที่เคยได้รับเชื้อไวรัสเดงกีมาก่อน (ประสิทธิภาพของวัคซีนชนิดนี้ประมาณร้อยละ 65)
ในความเห็นส่วนตัวของผม มีข้อที่ต้องคำนึงเพิ่มเกี่ยวกับอุบัติการณ์ของโรคไข้เลือดออกในผู้ใหญ่โดยเฉพาะในเขตเมืองที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ (ท่านผู้อ่านคงจำกรณีคุณปอ ทฤษฎี ได้) แม้ว่าผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคไข้เลือดออกจะยังคงพบอยู่แต่ไม่มากเหมือนในอดีต การที่กระทรวงสาธารณสุขประกาศให้ยังฉีด Dengue Vaccine ได้ในผู้ที่อายุ 9-45 ปี ยังคงมีความเสี่ยงอยู่พอสมควร เนื่องจากเด็กโตในเขตเมืองจำนวนหนึ่งจะยังไม่เคยได้รับการติดเชื้อไวรัสเดงกีมาก่อน
สุดท้ายนี้ ประเด็นที่สามมาจากการที่ผมได้มีโอกาสเข้าร่วมเป็นกรรมการในคณะกรรมการวัคซีนขององค์การเภสัชกรรม เป็นที่น่าตกใจว่าปัจจุบันประเทศไทยไม่ได้ผลิตวัคซีนเองเลยแม้แต่ชนิดเดียว เป็นการนำเข้ามาทั้งหมด โดยองค์การเภสัชกรรมเลิกผลิตวัคซีนไปตั้งแต่ปี พ.ศ. 2549 เนื่องจากปัญหาด้านคุณภาพ รัฐบาลจึงมีนโยบายให้ฟื้นการผลิตวัคซีนขึ้นใช้เอง จากโรงงานวัคซีนที่ใกล้เปิดดำเนินการที่ตำบลทับกวาง จังหวัดสระบุรี แต่ยังเป็นกระบวนการที่คงต้องใช้เวลาพอควร และยังคงผลิตเฉพาะวัคซีนพื้นฐานก่อนครับ
References
https://www.manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=9600000063395. Accessed December 18, 2017.
Mulcahy N. Japan withdraws HPV vaccine recommendation for girls. https://www.medscape.com/viewarticle/806645. Accessed December 18, 2017.
Aoki M. Suit opens in Tokyo court over cervical cancer vaccine side effects. https://www.japantimes.co.jp/news/2017/02/13/national/crime-legal/suit-opens-tokyo-court-cervical-cancer-vaccine-side-effects. Accessed December 18, 2017.
Ozawa K, Hineno A, Kinoshita T, Ishihara S, Ikeda SI. Suspected adverse effects after human papillomavirus vaccination: a temporal relationship between vaccine administration and the appearance of symptoms in Japan. Drug Saf. 2017;40(12):1219-29. doi:10.1007/s40264-017-0574-6.
UK Association of HPV Vaccine Injured Daughters (AHVID). https://sanevax.org/uk-association-of-hpv-vaccine-injured-daughters-ahvid/. Accessed December 18, 2017.
Sanofi updates information on dengue vaccine. https://mediaroom.sanofi.com/sanofi-updates-information-on-dengue-vaccine/. Updated November 29, 2017. Accessed Dec 18, 2017.
Suspended dengue vaccine was given to 730,000 children, Philippines says. https://www.theguardian.com /world/2017/dec/05/suspended-dengue-vaccine-children-philippines-sanofi. Updated December 5, 2017. Accessed December 18, 2017.
https://www.matichon.co.th/news/767760. Updated December 15, 2017. Accessed December 18, 2017.
ADVA Steering Committee. ADVA statement regarding the CYD-TDV Dengvaxia dengue vaccine. https://www.asianpids.org/file/ADVA%20Statement_171206v1.pdf. Accessed December 18, 2017.
.png){kind=logo}
