การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกสำหรับป้องกันปอดอักเสบหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โรงพยาบาลเพชรบูรณ์

บทคัดย่อ

บทนำ ปอดอักเสบหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองเป็นภาวะที่เกิดขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง ถึง 7 วันหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ไม่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ โดยมีโอกาสเกิดสูงสุดในช่วง 72 ชั่วโมงแรก หากภาวะปอดอักเสบเกิดขึ้นในระยะเฉียบพลันของโรค ส่งผลให้มีการขยายขนาดบริเวณขาดเลือดในสมอง ทำให้การฟื้นฟูสภาพของผู้ป่วยลดลงและความพิการเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทุกคนมีโอกาสเกิดการสำลักเนื่องจากหลายปัจจัย เช่น การมีระดับความรู้สึกตัวลดลง อายุที่มากขึ้น หรือมีภาวะกลืนลำบาก จึงมีความเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งนำไปสู่ความเสี่ยงต่อภาวะหายใจล้มเหลว ระยะเวลานอนโรงพยาบาลนานขึ้น และเสียชีวิตในโรงพยาบาลตามมา การป้องกันปอดอักเสบหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองควรมีการดูแลร่วมกันของบุคลากรทีมสุขภาพ ดังนั้น การพัฒนาและนำแนวปฏิบัติไปใช้จะช่วยให้บุคลากรทีมสุขภาพมีแนวทางในการดูแลไปในแนวทางเดียวกันที่สอดคล้องกับหลักฐานเชิงประจักษ์  และช่วยลดอุบัติการณ์ปอดอักเสบหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

วัตถุประสงค์ เพื่อพัฒนาแนวปฏิบัติฯ และศึกษาคุณภาพและความเป็นไปได้ของการใช้แนวปฏิบัติทางคลินิกสำหรับป้องกันปอดอักเสบหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

การออกแบบการวิจัย การวิจัยนี้เป็นการวิจัยดำเนินการ (operational research) เพื่อพัฒนาแนวปฏิบัติฯ โดยใช้แนวทางและขั้นตอนขององค์กรความร่วมมือเพื่อการปรับปรุงแนวปฏิบัติทางคลินิก (The ADAPTE Collaboration, version 2.0) ประกอบด้วย 3 ระยะ 1) ระยะเตรียมความพร้อม ได้แก่ การตรวจสอบความเป็นไปได้ของการพัฒนาแนวปฏิบัติฯ การจัดตั้งทีมพัฒนาแนวปฏิบัติฯ การตรวจสอบแนวปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง การกำหนดคำสำคัญของทีม การสรุปกิจกรรมของทีม และเตรียมการเขียนโครงการพัฒนาแนวปฏิบัติฯ 2) ระยะปรับปรุง ได้แก่ การกำหนดขอบเขตและเป้าหมายของการพัฒนาแนวปฏิบัติฯ การสืบค้น คัดกรอง และคัดแยกแนวปฏิบัติ การตัดสินใจเลือกแนวปฏิบัติ และการยกร่างแนวปฏิบัติปรับปรุงสาระสำคัญใหม่ และ 3) ระยะประเมินผล ได้แก่ การตรวจสอบคุณภาพแนวปฏิบัติฯ โดยผู้ทรงคุณวุฒิภายนอก การนำไปทดลองใช้กับผู้ป่วยและการปรับแก้ไข และจัดพิมพ์แนวปฏิบัติฯ สำหรับนำไปใช้ในหน่วยงาน ดำเนินการเก็บรวบรวมข้อมูล 22 สัปดาห์

การดำเนินการวิจัย กลุ่มตัวอย่างประกอบด้วย 3 กลุ่ม ได้แก่ 1) กลุ่มบุคลากรผู้พัฒนาแนวปฏิบัติฯ จำนวน 6 คน 2) กลุ่มบุคลากรผู้ใช้แนวปฏิบัติฯ จำนวน 7 คน และ 3) กลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ที่เข้ารับการรักษา ณ หอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โรงพยาบาลเพชรบูรณ์ ที่ได้รับการดูแลโดยใช้แนวปฏิบัติฯ จำนวน 5 คน โดยมีเกณฑ์ที่คัดเข้า คือ อายุ 20 ปีขึ้นไป เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือโรคหลอดเลือดสมองแตก มีระดับความรู้สึกตัวจากมาตรวัดกลาสโกว์โคมาสเกลมากกว่า 8 คะแนน มีอาการทางคลินิกและการไหลเวียนเลือดคงที่อย่างน้อย 24 ชั่วโมง เกณฑ์การคัดออกคือ มีภาวะหายใจล้มเหลว ผ่าตัดสมอง หรืออาการอื่น ๆ ที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ มีการสูญเสียการสื่อความหมายชนิดการรับรู้ผิดปกติ ไม่มีญาติผู้ดูแลหลัก และมีปอดอักเสบหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองอยู่เดิม เกณฑ์การยุติการเข้าร่วมการวิจัย คือ เสียชีวิต หรือย้ายไปหอผู้ป่วยอื่น การกำหนดขนาดตัวอย่างเป็นไปตามข้อเสนอแนะของการวิจัยดำเนินการสำหรับการพัฒนาแนวปฏิบัติ เครื่องมือวิจัยประกอบด้วย 1) แบบคัดกรองแนวปฏิบัติ ได้แก่ แบบฟอร์มตารางบันทึกลักษณะของแนวปฏิบัติ และแบบฟอร์มตารางสรุปเนื้อหาของแนวปฏิบัติ 2) เครื่องมือการประเมินคุณภาพแนวทางปฏิบัติสำหรับการวิจัยและการประเมินผล ฉบับภาษาไทย 3) มาตรวัดกลาสโกว์โคมาสเกล และ 4) แบบรวบรวมผลลัพธ์ประสิทธิผลของการใช้แนวปฏิบัติฯ ได้แก่ แบบประเมินปอดอักเสบจากการสำลัก แบบประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติต่อการได้รับการดูแลตามแนวปฏิบัติฯ แบบประเมินความพึงพอใจของบุคลากรผู้ใช้แนวปฏิบัติฯ และแบบรวบรวมการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติฯ เครื่องมือวิจัยผ่านการตรวจสอบคุณภาพก่อนนำไปใช้ การวิเคราะห์ข้อมูลใช้สถิติพรรณนา ได้แก่ ความถี่ และร้อยละ

ผลการวิจัย แนวปฏิบัติฯ ที่พัฒนาขึ้นมีกลุ่มผู้ใช้แนวปฏิบัติฯ คือ บุคลากรทีมสุขภาพที่ให้การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ แพทย์ พยาบาล นักโภชนาการ นักกิจกรรมบำบัด และผู้ช่วยพยาบาล ประกอบด้วย 81 ข้อเสนอแนะ แบ่งเป็น 6 หมวด ตามแนวทางการตรวจสอบและรับรองคุณภาพด้านการให้บริการของคณะกรรมการรับรองมาตรฐานขององค์กรด้านการดูแลสุขภาพ ได้แก่ หมวดที่ 1 การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วยและจริยธรรม ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทุกคนต้องได้รับการพิทักษ์สิทธิและจริยธรรมตามหลักการพิทักษ์สิทธิ และหลักจริยธรรมเกี่ยวกับสุขภาพ หมวดที่ 2 การคัดกรองและการประเมินภาวะกลืนลำบาก ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทุกคนต้องได้รับการคัดกรองภาวะกลืนลำบาก และผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการได้รับการประเมินภาวะกลืนลำบากด้วยเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพ หมวดที่ 3 การป้องกันปอดอักเสบหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทุกคนที่มีความเสี่ยงในการเกิดปอดอักเสบหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมองเนื่องจากความบกพร่องของร่างกาย จึงควรได้รับการป้องกันปอดอักเสบหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง หมวดที่ 4 การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองและญาติควรได้รับความรู้เกี่ยวกับการป้องกันปอดอักเสบหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง หมวดที่ 5 การจัดการภาวะกลืนลำบาก ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีภาวะกลืนลำบากควรได้รับการดูแลจัดการอย่างมีประสิทธิภาพ และหมวดที่ 6 การติดตามการปฏิบัติอย่างต่อเนื่องและการพัฒนาคุณภาพ โดยกำหนดระดับข้อเสนอแนะตามเกณฑ์ของศูนย์การแพทย์ตามหลักฐานเชิงประจักษ์มหาวิทยาลัยอ็อกซ์ฟอร์ด ผลการประเมินคุณภาพแนวปฏิบัติฯ โดยผู้ทรงคุณวุฒิจำนวน 5 คน พบว่าแนวปฏิบัติ มีคะแนนของ AGREE II มากกว่าร้อยละ 90 ทุกหมวด มีรายละเอียดครบถ้วน ใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย และสามารถนำไปใช้ได้จริง ผลการทดสอบความไปได้ของแนวปฏิบัติฯ ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะกลืนลำบาก 1 คน มีภาวะกลืนลำบากแต่สามารถรับประทานทางปากได้ 2 คน และผู้ที่ใส่สายยางให้อาหารทางจมูก 2 คน พบว่า 77 ข้อเสนอแนะในแนวปฏิบัติฯ ที่ผู้นำไปใช้ และมี 4 ข้อเสนอแนะไม่ได้ถูกนำไปใช้ เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มตัวอย่าง 5 คน ไม่มีอาการหรือสภาวะที่ต้องได้รับการดูแลตามข้อเสนอแนะนั้น ผลการใช้แนวปฏิบัติฯ กับผู้ป่วยกลุ่มตัวอย่าง 5 คน พบว่าทุกคนไม่เกิดอุบัติการณ์ปอดอักเสบหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ความพึงพอใจโดยรวมทั้งของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการดูแลตามแนวปฏิบัติฯ และบุคลากรผู้ใช้แนวปฏิบัติฯ อยู่ในระดับมาก

ข้อเสนอแนะ ควรมีการส่งเสริมให้นำแนวปฏิบัติฯ นี้ไปใช้ในการปฏิบัติงานจริง และศึกษาประสิทธิผลของแนวปฏิบัติฯ ต่อผลลัพธ์ด้านคลินิกและผลลัพธ์ด้านกระบวนการต่อไป